浅谈术后患者自控镇痛的应用

浅谈术后患者自控镇痛的应用

王基伟

王基伟

（黑龙江省尚志市人民医院150601）

摘要】病人自控镇痛(PCA)镇痛最主要的优点为高质量的镇痛效果、镇痛迅速、病人具有自主性、无肌肉注射的疼痛等。大量研究表明，PCA阿片类镇痛与肌肉注射阿片类比较效果相等或比后者更佳。而相比之下PCA阿片用量较少，病人和护士的满意度高。

【关键词】手术后；自控镇痛

【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）30-0304-02

PCA是由病人自己在疼痛时给予镇痛药的装置，最初是为了避免镇痛治疗中个体间阿片类药代动力学和药效学差异而设计的。它是基于一种反馈环路的原理：疼痛使病人给药，给药后疼痛减轻，于是病人停止给药。如果由医护人员或病人家属负责给药，则该反馈环路不能生效。PCA主要包括静脉PCA和硬膜外间隙PCA，其他还有皮下用PCA等类型。多项研究均证明了PCA阿片类镇痛的安全性[1]。使用静脉PCA的病人与肌肉注射阿片类的病人比较，呼吸状态无明显差异。但使用静脉PCA的病人中也有呼吸抑制的发生，尤其多见于高龄病人、低血容量病人、大剂量用药和加用连续背景输注时。一种新的镇痛技术——病人自控镇痛(PCA)——值得推广。

1PCA的特殊装置

PCA镇痛泵是病人自控镇痛的主要装置。它设计了开机后自动注入设定的负荷量，然后持续运行设定的运行背景剂量。病人还可根据疼痛的严重程度，通过按压PCA泵上的按钮临时单次注入一定量的镇痛药，以达到完善镇痛目的。为了预防药物过量，PCA还设计了锁定装置，首次给药须间隔一定时间后才能再给下一次剂量。新型的PCA泵可根据病人的疼痛程度调节用药参数，还能记录按压次数，无效按压次数，便于进行回顾分析。PCA泵目前有用于静脉、硬膜外腔、皮下或外周神经阻滞等各种不同镇痛途径的品牌和型号。PCA的技术参数主要包括：①负荷剂量，是为了迅速达到镇痛所需的血药浓度；②单次给药剂量，为病人每次按压PCA泵所给的镇痛药的剂量；③连续背景输注给药，即连续注药的速度；④锁定时间，指该时间内PCA装置对病人再次给药的指令不反应，是PCA用药的安全保证。

2PCA的临床分

PCA分为静脉PCA(PCIA)、硬膜外PCA(PCEA)、皮下PCA(PCSA)或外周神经阻滞PCA(FC～NA)。

3PCA的给药模式与时机

3.1PCA给药模式①单纯PCA，病人完全自控，感觉疼痛时自行按压启动键；②持续给药+PCA，用持续方法给一定剂量的基础药物，感觉疼痛时自行按压启动键追加用药量；③负荷剂量+持续剂量+PCA(简称LCP)，先给一个负荷剂量，再给持续剂量，病人感觉疼痛时再按压启动键追加剂量；④神经阻滞+PCA，手术结束时先行区域性神经阻滞，然后使用上述模式的PCA，这样可明显减少镇痛药物的用量，如开胸手术后，先用0.25％丁哌卡因行切口处的肋间神经阻滞，然后再接上PCA泵。

负荷剂量+持续剂量+PCA(简称LCP)模式给药具有如下优点：①负荷剂量能尽快达到有效血药浓度，持续用药能使血药浓度更趋恒定；②能够改善镇痛效应，尤其便于睡眠期间的镇痛维持；③易于通过间断启动PCA泵追加药物达到满意的止痛效果。

但此方法亦有一定缺点，主要是个体差异使医生难以确定一个合适的持续给药剂量、速度，尤其在睡眠状态时可能出现用药过量[2]。故在设定PCA泵的程序中必须精心构思。最新的研究认为，只要选择适当的负荷剂量和持续剂量(如PCEA用0.005％吗啡溶液5ml，然后0.5ml/h)可使血药浓度更易维持在有效血药浓度内，各年龄组亦无用药过量的现象。

3.2PCA给药时机目前有两种：①超前镇痛，在手术之前即开始上PCA泵，如联合麻醉的病人，先行硬膜外LCP，然后全麻诱导；②术后镇痛，即手术结束病人无痛时(VAS为0～2)连接PCA泵，或手术结束后间隔一段时间病人疼痛明显时(VAS大于4)启动PCA泵。

4PCA的评价标准

PCA的评价标准可分为镇痛、舒适和镇静程度等几类。

4.1视觉模拟评分(VAS)0为无痛，10为剧痛。即一条直尺长10cm，两端分别标出0和10字样。0端表示无痛，10端表示剧痛。让病人在尺上移动标尺，标出自己当时疼痛相应的位置。VAS评分的文字表达内容是：0，翻身、咳嗽时不痛；1，安静平卧不痛，翻身、咳嗽时疼痛；2，咳嗽时痛，深呼吸不痛；3，安静平卧不痛，咳嗽和深呼吸时痛；4，安静平卧时断续疼痛；5，安静平卧时持续疼痛；6，安静平卧时疼痛较重；7，疼痛较重，翻转不安，疲乏；8，持续痛难忍，全身大汗；9，疼痛剧烈无法忍受，有生不如死感。

4.2BCS舒适评分(BCS)分为5级：0级，持续疼痛；1级，安静时无痛；2级，深呼吸或翻身时疼痛，其他时间无痛；3级，深呼吸亦无痛；4级，咳嗽亦无痛。

4.3Ramsay镇静评分1级，烦躁不安；2级，安静合作；3级，嗜睡，对指令反应敏捷，但发音含糊；4级，睡眠状态但可唤醒；5级，对呼叫反应迟钝；6级，深睡或麻醉状态，呼唤无反应。其中5～6级为镇静相对过度。

5PCA应用时的注意事项

人为失误造成呼吸抑制，如电脑程序设置错误、按钮被意外启动等致用药过量。PCA治疗机故障，如按钮失灵、电源中断、注药泵意外破裂等。单向活瓣性能不佳或安装错误可严重影响PCA的效果和安全性。PCA药液的配制必须注意无菌操作，严防污染，且须注意药物的配伍禁忌及药物的相互作用，防止药PCA是由病人自己在疼痛时给予镇痛药的装置，最初是为了避免镇痛治疗中个体间阿片类药代动力学和药效学差异而设计的。它是基于一种反馈环路的原理：疼痛使病人给药，给药后疼痛减轻，于是病人停止给药。如果由医护人员或病人家属负责给药，则该反馈环路不能生效。PCA主要包括静脉PCA和硬膜外间隙PCA，其他还有皮下用PCA等类型。多项研究均证明了PCA阿片类镇痛的安全性[1]。使用静脉PCA的病人与肌肉注射阿片类的病人比较，呼吸状态无明显差异。但使用静脉PCA的病人中也有呼吸抑制的发生，尤其多见于高龄病人、低血容量病人、大剂量用药和加用连续背景输注时。一种新的镇痛技术——病人自控镇痛(PCA)——值得推广。

1PCA的特殊装置

PCA镇痛泵是病人自控镇痛的主要装置。它设计了开机后自动注入设定的负荷量，然后持续运行设定的运行背景剂量。病人还可根据疼痛的严重程度，通过按压PCA泵上的按钮临时单次注入一定量的镇痛药，以达到完善镇痛目的。为了预防药物过量，PCA还设计了锁定装置，首次给药须间隔一定时间后才能再给下一次剂量。新型的PCA泵可根据病人的疼痛程度调节用药参数，还能记录按压次数，无效按压次数，便于进行回顾分析。PCA泵目前有用于静脉、硬膜外腔、皮下或外周神经阻滞等各种不同镇痛途径的品牌和型号。PCA的技术参数主要包括：①负荷剂量，是为了迅速达到镇痛所需的血药浓度；②单次给药剂量，为病人每次按压PCA泵所给的镇痛药的剂量；③连续背景输注给药，即连续注药的速度；④锁定时间，指该时间内PCA装置对病人再次给药的指令不反应，是PCA用药的安全保证。

2PCA的临床分

PCA分为静脉PCA(PCIA)、硬膜外PCA(PCEA)、皮下PCA(PCSA)或外周神经阻滞PCA(FC～NA)。

3PCA的给药模式与时机

3.1PCA给药模式①单纯PCA，病人完全自控，感觉疼痛时自行按压启动键；②持续给药+PCA，用持续方法给一定剂量的基础药物，感觉疼痛时自行按压启动键追加用药量；③负荷剂量+持续剂量+PCA(简称LCP)，先给一个负荷剂量，再给持续剂量，病人感觉疼痛时再按压启动键追加剂量；④神经阻滞+PCA，手术结束时先行区域性神经阻滞，然后使用上述模式的PCA，这样可明显减少镇痛药物的用量，如开胸手术后，先用0.25％丁哌卡因行切口处的肋间神经阻滞，然后再接上PCA泵。

负荷剂量+持续剂量+PCA(简称LCP)模式给药具有如下优点：①负荷剂量能尽快达到有效血药浓度，持续用药能使血药浓度更趋恒定；②能够改善镇痛效应，尤其便于睡眠期间的镇痛维持；③易于通过间断启动PCA泵追加药物达到满意的止痛效果。

但此方法亦有一定缺点，主要是个体差异使医生难以确定一个合适的持续给药剂量、速度，尤其在睡眠状态时可能出现用药过量[2]。故在设定PCA泵的程序中必须精心构思。最新的研究认为，只要选择适当的负荷剂量和持续剂量(如PCEA用0.005％吗啡溶液5ml，然后0.5ml/h)可使血药浓度更易维持在有效血药浓度内，各年龄组亦无用药过量的现象。

3.2PCA给药时机目前有两种：①超前镇痛，在手术之前即开始上PCA泵，如联合麻醉的病人，先行硬膜外LCP，然后全麻诱导；②术后镇痛，即手术结束病人无痛时(VAS为0～2)连接PCA泵，或手术结束后间隔一段时间病人疼痛明显时(VAS大于4)启动PCA泵。

4PCA的评价标准

PCA的评价标准可分为镇痛、舒适和镇静程度等几类。

4.1视觉模拟评分(VAS)0为无痛，10为剧痛。即一条直尺长10cm，两端分别标出0和10字样。0端表示无痛，10端表示剧痛。让病人在尺上移动标尺，标出自己当时疼痛相应的位置。VAS评分的文字表达内容是：0，翻身、咳嗽时不痛；1，安静平卧不痛，翻身、咳嗽时疼痛；2，咳嗽时痛，深呼吸不痛；3，安静平卧不痛，咳嗽和深呼吸时痛；4，安静平卧时断续疼痛；5，安静平卧时持续疼痛；6，安静平卧时疼痛较重；7，疼痛较重，翻转不安，疲乏；8，持续痛难忍，全身大汗；9，疼痛剧烈无法忍受，有生不如死感。

4.2BCS舒适评分(BCS)分为5级：0级，持续疼痛；1级，安静时无痛；2级，深呼吸或翻身时疼痛，其他时间无痛；3级，深呼吸亦无痛；4级，咳嗽亦无痛。

4.3Ramsay镇静评分1级，烦躁不安；2级，安静合作；3级，嗜睡，对指令反应敏捷，但发音含糊；4级，睡眠状态但可唤醒；5级，对呼叫反应迟钝；6级，深睡或麻醉状态，呼唤无反应。其中5～6级为镇静相对过度。

5PCA应用时的注意事项

人为失误造成呼吸抑制，如电脑程序设置错误、按钮被意外启动等致用药过量。PCA治疗机故障，如按钮失灵、电源中断、注药泵意外破裂等。单向活瓣性能不佳或安装错误可严重影响PCA的效果和安全性。PCA药液的配制必须注意无菌操作，严防污染，且须注意药物的配伍禁忌及药物的相互作用，防止药液中出现杂质。鼓励早期活动，注意拍背、腰骶尾部按摩，防止褥疮发生。

6讨论

PCA是根据药代学和心理学原理而设计的。先进的PCA泵是由微电脑程控的高科技产品，麻醉医师走出手术室在临床疼痛治疗中广泛应用PCA技术是时代赋予的使命，已深受社会各界的欢迎。在医疗临床工作中，积极开展以麻醉医师为主导的镇痛治疗，提供快速有效的镇痛办法，使病人从疼痛的苦海中解脱出来，有利于病人的康复，这种观点已逐步成为人们的普遍共识[3]。尤其是PCA的理论及实用价值已被越来越多的医务人员、病人及其家属所接受。它不仅适于术后镇痛，也可用于多种疼痛治疗。急性疼痛治疗是一项系统医学工程，需遵循其规律，加强组织，严格管理，仔细观察，深入研究。展望未来，PCA的应用前景是乐观的，值得在临床上推广。

参考文献

[1]郑斯聚;庄心良;曾因明;陈伯鸾;主编.麻醉性镇痛药及其拮抗药.现代麻醉学.第3版.2003.527-528

[2]袁明清，张艳萍.电子PCA泵输注异丙酚与瑞芬太尼复合液在全麻中的应用[J].中国医院药学杂志，2008，(09):729-732.

[3]徐迎春，万学英，王庆华.术后疼痛评估及镇痛护理进展[J].国际护理学杂志，2006，(05):329-332.