国家基本药物的可支付性研究

国家基本药物的可支付性研究

苏丽丽（1通讯作者）曹艳民2

苏丽丽（1通讯作者）曹艳民2

1.天津市第五中心医院医务处滨海新区300450；2.山东大学公共卫生学院

【摘要】我国药品费用一直呈现增长的趋势。提高药品的可支付性，成为医改急需解决的突出问题。在基层医疗卫生机构配备和使用基本药物，可以保障群众的基本用药需求。目前，基本药物制度的公平性和可及性以及基本药物的质量保障体系尚有缺陷。世界卫生组织通过三个层次的监测(即Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ三个水平的指标)来评价各国药品政策的发展。我国开展了基本药物政策的短期效果评价，但大多是采用关键人物访谈或自行设计调查指标对实施现状进行分析。建议：确定合理的基本药物目录遴选及更新机制。合理确定基本药物价格。确保基本药物的生产供应。建立全国统一的医疗机构药品招标采购、配送标准。建立有效的药品差价补偿机制。建立健全基本药物制度监测评价指标体系。

【关键词】国家基本药物；可支付性；补偿机制

药品价格问题一直是我国医疗卫生领域热议的话题。从2000年至2009年，我国患者在卫生部门综合医院看一次门诊的平均药费从50.3元增长到81.2元，增长了1.61倍；出院者平均药费从1421.9元增长到2619.8元，增长了1.84倍【1】。提高药品的可支付性，成为医改急需解决的重点问题。2009年3月18日，国务院出台了《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》，提出要初步建立国家基本药物制度，首次明确地把基本药物实行零差率销售上升到制度层面。在基层医疗卫生机构配备和使用基本药物，可以有效保障群众的基本用药需求。

一、基本药物制度的实施现状及存在问题

（一）基本药物的公平性和可及性

个人筹资不应该是基本药物主要的筹资机制，基本药物应该是卫生保健服务包的一个组成部分[2]。各地补偿模式主要分为四类：（1）实行收支两条线管理。以北京为代表，其特点是实行全额预算管理，以区级财政为主，实行多级财政筹资。（2）实行多渠道、多头补偿的补偿模式。以天津、山东等地为代表，主要采取财政、“医保”基金为主，公共卫生服务补助、调整基层医疗服务技术收费标准、药事补偿、社会捐助等为辅的多头补偿机制。（3）实行以奖代补。以云南、湖南为代表。按照国家《2009年基层医疗卫生机构实施国家基本药物制度和综合改革以奖代补专项资金管理办法》，通过相应指标的考核，采用以奖代补增加投入。（4）实行政府全额补贴。以深圳和安徽为代表。此方式体现了医疗卫生的政府主导性和公益性，但对政府财政支付能力是一个严峻考验[3]。

从全国的实施成效来看，很多都难以达到预期补偿目标。医院医疗劳务技术价格上调、增设药事服务费，短期内群众难以接受，且价格上调多少、增收多少等问题目前没有一个可行性的操作方案。同时，药品“零差率”补偿不到位，最终将影响基本药物的可支付性。

（二）基本药物的质量保证体系

WHO在《国家药物状况评价的指标体系（Ⅰ级和Ⅱ级监测指标概况）》（2006年版）的“中央/区域/区级公共部门供给仓库”中规定了“药物的充分保存条件和控制”的调查指标[4]。津巴布韦的成功经验是在药品目录和常规诊疗规范制定上，将基本药物目录药品划分为5类。南非卫生部在其“战略计划”中将国家基本药物目录分为《成人用基本药物采购目录》、《儿科基本药物采购目录》、《基层基本药物采购目录》和《一周内基本药物缺货目录》等，并构建“药品流通领域的追踪系统”，以确保基本药物的质量、安全和有效[4]。

我国的基本药物质量保证体系由三部分构成。一是企业自身质量保证体系；二是行政监督质量保证体系；三是法定技术监督质量保证体系[5]。我国已经建立药品安全监管的法律法规体系，形成了对药品生产、使用全过程的监管；建立了药品不良反应监测体系，形成了国家药品不良反应监测中心及多层级的立体网络。这些体系构成了保障我国药品安全有效的网络体系[6]。

但目前基本药物招标采购、配送许多细节还处于探索阶段。中标企业为确保利润很可能减少生产环节，造成药效降低，给药品安全监管工作带来挑战。

（三）合理选择与使用基本药物

卫生部、国家中医药管理局组织编写了《国家基本药物临床应用指南（基层部分）》和《国家基本药物处方集（基层部分）》。各地也都相继开展了培训，取得了一定的效果，但也暴露出了许多问题。

一方面，公众对基本药物的认知度低。一些患者过于相信新药和昂贵药，不倾向于选择使用基本药物，从而导致医师不愿开基本药物处方。另一方面，补偿机制不健全，部分医师为了拿“回扣”自然倾向于开高价药、大处方，不开廉价的基本药物[7]，导致使基本药物在临床的使用率不高。

二、基本药物的监测与评价

基本药物制度的推行是利益相关者之间重新资源分配、利益让渡和责任分担的过程，涉及生产、配送、定价、配备使用、报销以及零差率销售等各个环节，影响到具体的实施效果[8]。

从1999年开始，世界卫生组织已对193个成员国开展了4次全球药品部门调查。WHO的药品战略包含四方面，一是保证药品政策的执行，二是确保药品的可及性，三是确保药品的质量、安全和效能，四是促进药品的合理使用。通过三个层次的监测(即Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ三个水平的指标)来评价各国药品政策的发展。水平Ⅰ的调查对象主要是国家官员和决策者。主要内容涉及国家药品政策、基本药物目录、药品立法、药品供应系统、基本药品的筹资和可及性、药品生产、合理使用药物等。水平Ⅱ调查的核心是对药品使用结果和影响指标的调查。调查内容主要包括：药品可及性(可得性、价格可承受性)、药品价格、药品质量(药品储存条件、药品过期情况)、合理使用(处方质量、信息可得性)。水平Ⅲ调查主要是对一些特殊内容和指标进行调查，如对一些特殊疾病(艾滋病)用药情况的调查[9]。

我国部分地区开展了基本药物政策的短期效果评价，但大多是采用关键人物访谈或自行设计调查指标对实施现状进行分析，如福建省某市通过对基层医疗机构负责人的访谈进行基本药物政策的短期效果评价等[10]。

三、对策建议

（一）确定合理的基本药物目录遴选及更新机制。采用循证医学和药物经济学的技术理论，进一步优化当前国家基本药物目录，从而最终确定符合社区居民需求的新版本的国家基本药物目录。允许各地区根据自身的经济情况和疾病流行情况对目录进行适当调整，以更符合当地百姓的医疗卫生需求[11]。

（二）合理确定基本药物价格。基本药物招标采购应改变现有的“唯低者得”的定价机制，综合评价药品质量、价格、服务和信誉等，对国家专利、国家保密处方、原研药品和通过GMP认证的药品实行梯度定价等，保证生产企业有能力继续生产，医疗机构有能力使用基本药物。

（三）确保基本药物的生产供应。对基本药品的生产供应进行登记监测报告，分类管理基本药物，保障基本药物供应。对生产供应不足的基本药物，采取措施确保其生产供应；对中标而不生产药品的企业征收违约金并取消其参加药品招投标的资格；对于用量小、生产销售成本高的急救用基本药物，可采取政府补贴或税收减免等政策保障其生产[12]。

（四）建立全国统一的医疗机构药品招标采购、配送标准。国家建立医疗机构药品招标采购的全国标准，各省可进行适当的调整。细则中应包含价格、配送周期、报价周期、采购的品种和数量等内容[13]，企业知道用量有多大，根据利润率进行报价，使价格体系更趋于科学。

（五）建立有效的药品差价补偿机制。财政补贴、社会保险基金补贴、政府财政与公立医院分担等是药品差价补偿的主要资金来源[14]。各地区制定与本地区财政状况、经济能力相适应的基本药物差价补偿机制，逐步建立以财政补贴硬性制度为主，充分发挥社会保险基金补贴的力度。通过上调医疗劳务技术价格，体现医务劳动的价值，促进医院走“以医补医”，技术创新的发展路子。

（六）完善基本药物质量保证体系。在生产环节，将全面施行质量受权人等监管制度，强化风险控制体系。在流通环节，施行全品种覆盖抽验等监管制度。在使用环节，要求医疗机构和零售药店加强对基本药物进货、验收、储存、调配等环节的管理，充分发挥执业药师等药学技术人员作用，指导患者合理用药[15]。

（七）加强合理用药的培训和教育。通过对医务人员进行合理的用药知识培训，促进医院合理用药水平的提高[16]。合理用药不仅要约束医师的处方行为，还应对患者进行合理用药的健康教育，树立对基本药物的正确认识，为基本药物制度的实施、药物的合理使用营造一个良好的氛围[17]。

（八）建立健全基本药物制度监测评价指标体系。我国被选为2011年WHO建立全球国家基本药物报告第一批13个试点国家之一，这是一个很好的机遇。积极借鉴WHO全球药品战略中三个层次的监测内容和指标，全面反映结构、投入、过程、产出、结果和影响的整个环节，涵盖健康和人口资料、卫生服务、政策问题、立法规制、药品筹资、药品的采购和配送、药物遴选和合理使用、通过家庭调查获得药物可及性的资料等内容[18]，建立适合我国国情的基本药物制度绩效评估指标体系。

参考文献：

[1]中华人民共和国卫生部.2010年卫生统计提要[EB/OL].（2010-05-13）.http：//www.moh.gov.cn/publicfiles//business/html-files/zwgkzt/ptjty/digest2010/index.html.

[2]胡善联.基本药物可及性的行动框架——WHO西太平洋地区2010～2015年战略规划[J]中国药房，2010，21(8)：681-683.

[3]王跃平，刘敬文，陈建，等.我国现阶段基本药物补偿模式分析，中国药房，2011，22（8）：682-684.

[4]胡明，陈麒骏，吴蓬.我国基本药物制度绩效评估指标体系初探[J].中国药房，2010，21（8）：683.

[5]王军凯，王广平.国家基本药物制度的技术监督与行政监督协调机制探讨，中国药房，2010，21（36）：3365-3367.

[6]石炳娟，宋希明，曹云波，等.基本药物质量保证体系的现状、存在问题及改进措施分析，齐鲁药事，2011，30（2）：115-118.

[7]王君平.基本药物如何放心用，理论导报，2009，9：11.

[8]曹艳春.关于我国药品流通体制改革的思考[J].商业时代，2007，（18）：96.

[9]陈琦，王娜，王君丽，等.药品零差率销售的实施对北京市社区卫生服务机构发展的影响研究[J].中国全科医学，2010，13(12)：3842.

[10]胡善联.世界卫生组织国家药品报告监测指标的制定和评价，中国卫生政策研究，2010，3（6）：1-4.

[11]汪雪莲，郑振佺，瞿书铭，等.基层医疗机构负责人对零差率基本药物政策的短期效果评价，中国全科医学，2011，14（4）：1080-1084.

[12]宗文红，叶强，李哲，等.上海市某区社区卫生服务中心的基本药物使用现状及问题研究，中国全科医学，2011，14（2A）：414-416.

[13]孔祥金，李贞玉.推行国家基本药物制度过程中的若干问题与对策［J］．中国药房，2010，21(16)：1456－1458.

[14]莫秀清，何丽春.对基本药物制度实施中存在问题的思考与建议，中国药房，2010，21（20）：1845-1847.

[15]王跃平，刘敬文，陈建，等.我国现阶段基本药物补偿模式分析，中国药房，2011，22（8）：682-684.

[16]王君平.基本药物如何放心用，理论导报，2009，9：11.

[17]高继友.基于国外经验及我国医药行业现状的基本药物推行策略研究［D］.黑龙江中医药大学，2008.

[18]刘高伍，刘滨，刘华林，等.武汉市社区卫生服务机构基本药物使用现状［J］．中国卫生经济，2009，28(7)：63－65.

作者简介：

苏丽丽（1981-），女，实习研究员，硕士学位；主要研究方向：卫生服务效率评价研究、疾病控制的成本-效果和效益分析、疾病负担和疾病经济负担分析。