关于卵巢早衰的诊疗共识

关于卵巢早衰的诊疗共识

陈秋明刘凯娅

陈秋明刘凯娅（湖南省郴州市第三人民医院湖南郴州423000）

【中图分类号】R711.75【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）42-0030-02

【摘要】POF的临床特点为40岁以前妇女出现闭经、血雌激素水平低下、促性腺激素(Gn)浓度过高,有时伴潮热、出汗等绝经症状,与生理性绝经十分相似。迄今为止,POF病因及发病机制尚不清楚，可能由于先天性卵子数量减少，正常卵泡闭锁过程加速或出生后卵子被不同机制破坏致使卵泡过早耗竭。治疗方案是依据其病因病变及患者的生育要求来综合考虑,具体治疗措施主要是行激素替代治疗(HRT)以发育和维持第二性征恢复月经样出血,中药调理缓解症状，维持骨量。

【关键词】卵巢早衰闭经抗体激素

1967年dcMoraes和Jones首先提出卵巢早衰的病名,简称POF,其特点为40岁以前妇女出现闭经、血雌激素水平低下、促性腺激素(Gn)浓度过高,有时伴潮热、出汗等绝经症状,与生理性绝经十分相似而命名。POF是一种多病因,治疗困难，影响正常生育,给患者及家庭造成痛苦的妇科内分泌疾病。文献报道,40岁以前卵巢早衰发现率为1%,30岁以前发生率为1‰[2],原发闭经中POF占10%～28%,继发闭经中POF占4%～18%。使卵巢早衰妇女如何恢复排卵及妊娠是当前关注的重要课题。下面就其临床表现、病因、治疗等方面进行概述。

1临床表现

POF发生前可以有正常规律的月经后突然闭经,也可以逐渐出现月经稀发直至闭经,许多POF患者并无明显的不适，仅仅表现为月经不潮或不孕。部分POF患者有不同程度的雌激素缺乏症状,如潮热出汗、心悸、阴道干燥和性欲下降以及抑郁、焦虑、失眠、记忆力减退等神经精神症状等，而有的患者出现程度不等的生殖器及乳房萎缩,而生殖器萎缩程度与闭经年限有关,即闭经年限越长,生殖器萎缩越严重。实验室检查对患者进行重复血清激素水平测定至少两次,即雌二醇(E2)、促卵泡生成素(FSH)、促黄体生成素(LH)、泌乳素(PRL),显示LH、FSH水平升高,雌激素水平下降。超声检查多数POF患者盆腔超声显示卵巢和子宫缩小,卵巢中无卵泡。骨密度测定多数患者[2]出现低骨密度和骨质疏松症表现。

虽然卵巢早衰与正常绝经一样表现为闭经、子宫萎缩和卵巢体积明显缩小,但与绝经不同的是卵巢早衰并不等于卵巢功能永久的丧失。卵巢早衰患者仍有短暂或间断卵巢功能恢复的可能,但这种可能性是不可预测的。

2病因

迄今为止,POF病因及发病机制尚不清楚，可能由于先天性卵子数量减少，正常卵泡闭锁过程加速或出生后卵子被不同机制破坏致使卵泡过早耗竭。多数学者认为主要原因有自身免疫功能异常、染色体或其他遗传因素、受体异常、代谢异常或药物、放射线损伤及病毒感染。有文献报道性腺感染也是引起POF的原因之一，在青春期感染流行性腮腺炎,约有5%患者累及卵巢而引起POF。值得一提的是抗卵巢抗体(AOA)，其曾一度成为研究热点。但大部分POF仍为特发性不明原因。

从POF的病理生理分析病因可分为两大类：卵泡衰竭和卵泡功能失调。后者是指患者可以有正常的卵细胞和卵泡的表象,然而尽管有足够的促性腺激素但没有正常的功能,临床称为卵泡型,又叫卵巢抵抗综合征(ovarianresistantsyndrome)或卵巢不敏感综合征(insensitiveovarysyndromc)，因为阴道超声无法探及窦前和小的窦卵泡,所以临床上无法区分这两种病理生理引起的卵巢早衰,实际上区分也没有临床意义,因为不管是哪种病理生理引起的卵巢早衰,临床表现和治疗都没有差别。

3治疗

POF的治疗方案是依据其病因病变及患者的生育要求来综合考虑,具体治疗措施主要是行激素替代治疗(HRT)以发育和维持第二性征恢复月经样出血,维持骨量。

3.1雌孕激素替代疗法(人工周期HRT)年青妇女有低雌激素性闭经皆应进行人工周期替代治疗,该法不仅可解决POF患者潮热、盗汗、心悸的缺雌症状及泌尿生殖道萎缩,还能减少远期并发症如心血管疾病、老年性痴呆及骨质疏松症的发病率,结肠癌的风险降低37%，有些患者并恢复排卵且妊娠。但长期HRT也有一定的风险,研究表明,孕激素每月应用时间大于10天时,雌孕激素替代治疗可使子宫内膜癌的风险几乎降至0,而乳腺癌的风险虽略有增加,但病死率不增高。所以HRT治疗者应进行必要的监测和随访。

3.2国外学者有给患者口服避孕药治疗使其妊娠的报道,用法为口服避孕药(含乙炔雌二醇35mg,炔诺酮1mg),每日1次,连服22d有2例获妊娠,有人认为雌激素的作用可能是抑制了过高的促性腺激素,也可能是激活了卵泡的促性腺激素受体。国内尚无此治疗,有待进一步观察。

3.3促性腺激素有些学者认为卵巢总会有少数残余卵泡,用大量绝经期促性腺激素可获妊娠,此外若为LH、FSH生物活性异常所致,则对外源性Gn反应好。有人把一些不孕患者卵巢活检有卵泡者诊断为“抗Gn综合症”或“卵巢不敏感综合症”，并有给大量GnRH类似物加皮质激素治疗后,再大剂量HMG治疗获妊娠的报道。(1)雌激素加HMG:大剂量雄激素抑制内源性促性腺激素,使之水平下降以恢复卵泡上FSH及LH受体的功能,有报道用此法取得良好效果。(2)GnRHa加HMG:对雌激素无效或不能耐受者,可用GnRHa促效剂抑制促性腺激素水平,达到降调节目的,然后用HM或纯FSH促发排卵,目前已有妊娠的报道。

3.4有报道用雌激素替代治疗的同时加用糖皮质激素治疗自身免疫引起的POF,使患者恢复月经。青海省妇幼保健院在HRT的基础上加用甲状腺激素和糖皮质激素,甲状腺素能促进新陈代谢,加强机体的抗感染力包括卵巢的反馈效应；糖皮质激素通过免疫抑制使静止的卵泡开始发育,尤其对抗卵巢抗体(AOA)阳性有效。

3.5诸多学者通过研究发现:补肾中药能提高垂体的反应性和调节卵巢内激素水平,对性腺轴的各个环节均有一定的调整作用。钟雪梅[3]以雌性幼年大鼠为研究对象,结果表明:补肾益精、养血益气药有显著增加大鼠子宫及卵巢重量,提高血清E2、P含量,使阴道上皮出现大量的角化细胞,增加大鼠卵巢的卵泡数、黄体数及卵泡直径。蔡立荣等以猪卵透明带免疫小鼠建立免疫性POF模型,探讨补肾活血中药对小鼠实验性卵巢早衰的防治作用。结果发现补肾活血中药复方主要通过抑制特异性免疫损伤,使卵巢内残存的少数滤泡能得以复苏,恢复卵巢功能。朱玲,罗颂平等人亦通过研究发现补肾滋阴中药左归丸能改善POF小鼠卵巢免疫性炎症的损伤,对POF具有一定的预防和治疗作用。

有采用皮质醇激素、氯酚、孕酮者,但皆为个例报道,对其规律性尚不了解。

对于卵巢早衰的患者来说,最重要的治疗就是雌孕激素替代治疗、中药调理缓解症状，预防远期并发症，防止子宫萎缩,同时进行心理治疗。不要盲目期待可遇而不可求的卵巢功能的恢复甚至妊娠，至目前为止,赠卵胚胎移植对患者来说仍是获得妊娠的最有效的治疗。

参考文献

[1]徐芩,宋亦军.卵巢早衰的临床表现和诊断标准.实用妇产科杂志,2003,19(4)：195.

[2]马春花，郭荣玲，朱香兰.卵巢早衰36例临床分析.青海医药杂志2006年第36卷9期，45.

[3]钟雪梅,周灵,杨家林.补经合剂促卵泡发育和排卵的实验研究[J].江苏中医,1998,19(3)：45～46.