浅析利水法在《伤寒论》中的应用

浅析利水法在《伤寒论》中的应用

赵漫春

赵漫春（沈阳市大西社区卫生服务中心辽宁沈阳110014）

【中图分类号】R222.2【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2011)16-0378-02

【摘要】水为致病因素，属有形实邪(并包括了一些内湿、饮邪)，仲景在《伤寒论》中讨论外感病时，据水邪致病特点，确定了治水法则，创制了利水的方剂，本文就《伤寒论》利水法的适应症、辩证原则及立法用药特点进行探讨和临床应用总结，以提高利水疗效。

【关键词】张仲景伤寒论利水应用

《伤寒论》中提及“小便不利”者约25条，其中有治则、方药者16条，论述疾病发生变化过程中或因误治出现的病理症状有9条。同时还有19条提及“小便自可”、“小便数者”、“小便清者”、“小便利”、“小便白”这一类情况，大多是论述正常生理状况或是疾病转为康复的标志，也有论述疾病的鉴别诊断。通观《伤寒论》中“利水”之治法，张仲景多从整体着眼，从本论治，可分为以下几类。

1通里达表，化气利水

太阳表证，发汗不得法或发汗太过，外邪入里，影响太阳腑气不利，膀胱气化失司，水通失调，水蓄于内，而使小便不利。用化气利水，通里达表法之五苓散方，如71条：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消竭者，五苓散主之。”此法重在利水，小便通利，表证亦解。再如156条：“本人下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥，烦，小便不利者，五苓散主之。”这时的心下痞即非热痞，亦非寒热错杂之痞，有小便不利，反映有水饮内行，水蓄膀胱，不能气化上承，水津不升不降而使中焦痞塞，故心下痞，治以五苓散，化气利水，使小便通、气化行、升降利而痞自解。

2育阴润燥，清热利水

病邪在阳明经时应清热泻火，若用下法会出现津液受伤，阳明余热犹存，水热结于下焦，津液不得下通，故小便不利。治当采用育阴润燥、清热利水之猪苓汤。如223条：“若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”方中有猪苓、茯苓、泽泻甘淡以利水，阿胶甘平以润燥，贵在用滑石清热祛湿通窍，以利小便。同时张仲景亦指出，热盛津伤而口渴，体液缺乏，小便必少，不可用猪苓汤，宜用清热生津之剂。

3清热利湿，通调水道

阳阴病可通过发热汗出，热势向外宣达，小便通利，热有出路而不致发黄。如果热与湿合，湿热郁遏，胶结不解，出现无汗，心中懊，头汗出，至颈而止，小便不利，湿热内郁，不得下行，湿热熏蒸，身必发黄。治当清热利湿，清泻三焦，通条水道，利其小便，热从下解。如236条：“阳明病，发热，汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，齐颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。”这时的小便不利是因湿热内郁，水液不得下行，因此方中重用栀子，清泻三焦湿热，通行水道，小便当利，黄从小便去矣。

4和解少阳，疏利三焦

手少阳三焦经与足少阳胆经分布于机体表里之间，贯上中下三焦，对机体气机调畅、津液布散起关键作用。若病邪入少阳，少阳枢机不利，胆火内郁，可导致三焦决渎功能失常，水饮结于胸中，则胸满结，水道失于通调，阳气不得宣化，因而小便不利。治当和解少阳，疏利三焦，温化水饮。如147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。”方中柴胡、黄芩和解少阳，瓜蒌根、牡蛎并用逐饮解结，桂枝、干姜振奋中阳，三焦得通，津液下行，小便得解。

5温肾阳，利水气

肾主水，肾阳为全身之阳的根本。久病损及真阳，肾阳日衰，阳虚寒盛，水气不化，寒湿内渗，泛溢为患，浸淫肢体则沉重，浸淫胃肠则腹疼下利，水气停蓄于内，下焦虚寒，气化不利，则小便不通。治当温肾阳、利水气。如31条：“少阳病二三日不已，至四五日，腹疼，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便不利，或下利，或呕者，真武汤主之。”用附子辛热以壮肾阳，使水有所主;白术燥湿健脾，使水有所制;生姜宣散，佐附子之助阳，是于主水中有散寒之意，茯苓淡渗，佐白术健脾。

6温涩固脱，止利分流法

少阴病日久，脾肾阳虚，阴寒内盛，阳不外固，可出现络脉不固而统摄无权，滑脱失禁，下利不止，下利过多而津液损伤，故小便不利。治当温涩固脱，方用桃花汤治疗。以赤石脂涩肠固脱为主药，以干姜温中阳，暖中焦气分而补虚，佐以粳米益脾胃。三药合用，可提高涩肠固脱之效，可谓是堵截阳明津液转输太阳小肠，通过泌别，输布膀胱而小便自解，达到止利分流的目的。但是对实邪未尽者，切不可用，以免有留邪为患。