冠心病的无创诊断方法进展

冠心病的无创诊断方法进展

何永丹张烁

何永丹张烁(通讯作者)(哈尔滨医科大学150086)

【中图分类号】R192【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）29-0102-02

近年来由于高血压、高脂血症、糖尿病、内分泌相关疾病的发病率不断上升，导致冠心病的发病率及病死率不断上升，且女性患者相对预后更差。目前，冠状动脉造影(CAG)被认为是冠心病诊断的金标准，但CAG为有创检查，检查费用高，检查风险大，许多患者在心理上、经济上不愿意接受，且基层第一线医院缺乏CAG相关设备及技术，故提高、改善无创检查技术敏感性及特异性以提高冠心病的检出率是十分必要的。为此，我们回顾、总结了目前冠心病的无创诊断方法及其进展，力求对基层医生提高冠心病诊断有一定帮助。无创性检查方法简便、无创伤、重复性好、且价格低，适宜人群普查、初诊及随诊。在临床实践中，对于未能开展冠脉造影的基层医院，有效地结合无创检查方法可提高冠心病的阳性检出率。

1.心电图

常规心电图（ECG）仍然是目前临床常规检查和心血管疾病诊断的重要手段之一，当心脏因缺血造成损伤或坏死时，心电活动的变化能正确及时地反映在心电图上，表现在各个波形的异常变化和进行性演变过程，为医生提供诊断心律失常、心肌肥厚、急性缺血、心肌梗死等心脏疾病的可靠依据。心肌缺血时可出现心电图ST段和T波的改变。典型心绞痛一般表现为ST段下移，T波低平、双向或倒置。如果心肌梗死发作，心外膜的大血管血流阻断，则ST段抬高。大量的临床研究表明ECG对冠心病的敏感度可以达到近90%[1.2]。ECG是首选的最快捷、简便、经济而且无创的方法。

2.动态心电图

动态心电图AECG通过在24h内连续记录患者正常生活状态下的心电信息。其优势在于不仅能检查出心肌缺血，还能检测冠心病所导致的各种心律异常在日常生活中的发作规律，频度，持续时间，缺血程度等。但由于患者进行此项检查时存在人为减少自由活动的心理，部分过量体力运动时的心电情况可能无法被记录，造成假阴性，易漏诊。但有研究表明联合应用平板运动试验则对冠心病的敏感度和特异性则大幅度提高[5.6]。

3.平板运动试验

平板运动试验(TET)是在特定医院内保护环境中，较时间内逐渐增加患者的运动量，加重心脏负荷，使心肌耗氧量增加，导致心肌由于冠脉供血不足而产生相关心电异常，或出现典型的心绞疼症状。一般按Bruce方案进行，若患者出现(1)运动中出现心绞痛；(2)ST段于运动中或运动后出现下斜型或水平型压低≥0.1mV；或在原有ST段压低的基础上再压低≥0.1mV；(3)出现严重的心律失常；(4)血压下降20mmHg，则判定其为阳性。但该检查随着运动量的加大，患者出现精神紧张，呼吸频率加快，特别是中老年女性易出现假阳性，直接影响TET诊断的准确率[3.4.5]。

4.心脏彩超

心肌缺血是冠心病的一个重要诊断依据，在心脏彩超上如能见到节段性室壁运动异常，如运动减弱、消失、矛盾运动及室壁瘤形成等就可考虑到心肌缺血的存在。同时还可以描述房室内径、室壁厚度等构造结果，对冠心病的诊断提供依据。但部分患者由于静息状态下心肌缺血不明显，这就需要使用负荷超声心动检查，常规可以使用运动或药物来增加心脏负荷，药物法适合运动能力受限的患者效果明显，常用多巴酚丁胺、潘生丁或腺苷。一项对近1000例怀疑冠心病的研究显示负荷超声心动图对于检测或排除冠心病的准确度高,平均敏感性为81%(女性多支病变为89%),特异性为86%,总准确度为84%[7]。

临床应用亦存在间接法，因动脉粥样硬化最常同时累及颈动脉且表浅，故超声检测大动脉粥样硬化最常采用的部位为颈动脉。可以间接的反应冠状动脉的粥样硬化程度，但并不十分准确，存在一定的假象结果[8]。

5.心脏放射性核素成像

门控心肌灌注单光子发射计算机体层摄影(SPECT)作为一个核素为基础的技术，可用于冠心病的诊断和危险评估。参数指标包括灌注缺损、全面或部分的左室功能和左室容积。但目前研究认为，心肌灌注显像对女性来说有技术限制，胸部乳房组织衰减和左室腔影响SPECT的影像质量而使假阳性率升高。目前低能量的显像剂201Ti已广泛地被显像剂99mTc所取代，其明显增加准确性并减少辐射损害[9]。

6.心肌代谢显像

冠脉疾病导致心肌缺血时葡萄糖是心肌主要能量底物，这一代谢模式的变化能够应用正电子核素断层显像PET方法识别，其通过葡萄糖含量的多少间接体现心肌缺血状态。故心肌代谢显像可以用来评价心肌存活情况和心脏功能，进而帮助诊断。但设备昂贵，检查费用高，使得临床开展具有一定困难[10]。

7.CT冠状动脉成像

由于CT对动脉成像技术的日趋成熟，使得CT冠状动脉成像变得更加易被临床医师采用，尤其是多层螺旋CT可通过图像重组方法可多体位和多角度观察冠状动脉管腔及其狭窄程度。国外的研究表明，以导管法造影为参照，16排MSCT显示冠状动脉狭窄的敏感度为72%-95%，特异度为86%-98%，阴性预测值达95%以上；而64排MSCT有更高的诊断准确性及阴性预测价值[11]。MSCT通过测量冠状动脉斑块的CT密度值对斑块进行评价，并判断其类型，其敏感性极高，但对介于纤维斑块和脂肪之间的组织敏感性则较差[12]。

8.磁共振成像

近年来磁共振技术的快速发展，使得心血管磁共振影像学成为观察心血管系统形态和功能的主要无创检查技术之一。其对心外膜下冠状动脉成像的质量虽然不及CT，但因在高分辨率MRI下钙化呈无信号，故判定管腔狭窄及血管内的斑块成分的标测中高分辨率MRI优势就体现的十分明显了。但目前的技术水平对于冠脉等管径较小且受心脏、呼吸运动影响较大的血管内易损斑块的成像仍有较大困难。

9.心磁图

心肌的电活动常反映心肌功能状态，这种电活动所产生的磁场可以穿透人体组织且无信号衰减。当心肌供血状况，兴奋性及传导情况发生改变时，体内的电流和磁场就会发生变化，心磁图通过对心脏磁场的变化而对心脏电生理进行探测，以此帮助临床确定冠心病的诊断。Hailer[13]等研究了177例不稳定心绞痛患者和冠状动脉造影证实为冠心病患者与123例有典型胸痛症状但冠状动脉造影阴性患者，证实MCG诊断冠心病的敏感性73.3%，特异性70.1%。赵丹[14]等观察了76例冠心病患者和36例正常对照组的MCG参数改变，结果显示以MCG2项参数作为诊断的标准，MCG诊断冠心病的敏感性和特异性为71.0%和97.2%。但目前由于临床开展较少，尚未普及使用。

10.小结

心脏CT与MRI检查趋向于冠状血管成像，超声与核素检查趋向于心肌显像和心功能测定。常规心电图则在方便简易性上具有明显优势。基层医院相对设备简单，无创检查费用相对低廉，适合普查及初诊，随诊，虽存在假阳性和假阴性情况，但对于未能开展冠脉造影的广大基层医院，结合以上检查可明显提高冠心病的准确性和特异性。

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