从政策分析的视角思考新医改的制度安排

从政策分析的视角思考新医改的制度安排

姚津生

姚津生(郑州大学第三附属医院河南郑州450000)

【中图分类号】R197.323【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)18-0031-02

【摘要】新医改制度的实施受到了各级政府、公众和医疗组织的高度关注。从政策分析的视角，对新医改的制度设计和安排进行分析，结合经济和社会环境因素，探寻新医改在实施过程中可能遇到的种种挑战。以政府、公众和公立医院的利益需求为前提，新医改所面临的困境主要有政府调控措施、财政支持力度、办医格局构建、治理结构选择、药品加成改革、绩效机制建立等方面。

【关键词】政策分析政府调控医改制度

从改革开放至今，我国的医疗卫生体制改革经历了三十年的发展历程。上世纪90年代以来，由于市场经济在医疗领域的渗透与拓展，医疗卫生内涵的模糊认识开始显现，公立医院社会责任的缺失有所加重，地方政府财政投入出现严重不足与滞后，致使我国的医疗卫生体制改革的方向与发展轨迹产生了严重的偏差，导致了失败性结局的产生，使公众的卫生问题成为了政府和社会关注的核心问题。回归医疗卫生的本性，成为公众的心声，是当前各级政府的首要选择。为了建立和突出中国特色的医疗卫生体制，使人人享受基本医疗卫生服务得以真正的体现，2009年4月6日，中共中央、国务院颁布《中共中央国务院关于深化医疗医药卫生体制改革的意见》（以下简称新医改）并开始实施。

1政策分析的内涵

政策分析起源于美国。1951年莱斯韦尔与勒恩纳合作，在美国出版《政策科学》一书，奠定了政策分析的基础。对政策的调研、制订、分析、筛选、实施和评价的全过程进行研究的方法，又称政策科学。政策分析的核心问题是对备选政策的效果、本质及其产生原因进行分析。它是在运筹学和系统分析的基础上发展起来的。运筹学和系统分析侧重于对系统进行定量分析，政策分析则侧重于对问题的性质进行分析，从而发现新的政策方案和解决途径。政策分析应用了系统分析的某些方法，但政策分析考虑问题的范围要宽广得多，定性分析涉及的面也要大得多。政策分析考虑得比较全面，容易符合社会的实际情况。利用政策分析的方法和路径来思考新医改的制度设计与安排，可以更好的分析出该项制度设计存在的缺陷，从而引起制度制订者、实施者的高度重视，以满足现实和发展需要，进一步的不断进行制度修正。

2新医改制度安排的思考

2.1医疗卫生的调控主体。新医改方案再次将政府在我国医疗卫生事业发展中的重要作用进行了明示，医疗卫生事业作为社会保障系统的重要组成部分，必须在政府的政策支持、财政支持以及环境支持的条件下，才能够实现健康持续稳定地发展。改革开放以来，由于国家经济政策的调整，各级政府对医疗卫生事业发展的支持力度逐渐下降，信奉市场经济万能论，试图引用市场机制来促进医疗卫生事业的发展。政府调控和市场机制的作用范围不同，本是政府的份内之事，若用市场机制来调节，结果注定是失败的。2005年国务院发展研究中心对改革开放以来的医疗卫生体制改革进行了失败性的评价，足以说明市场机制难以解决医疗卫生的发展问题，只有政府才能解决。虽然医疗卫生问题是各个国家面临的世界性难题，但是从各国的经验来看，政府的有效介入是最基本的解决前提。先前几年，我国部分地区对当地的医疗卫生机构进行了市场化的改革，但是改革的初衷和目的不是以满足公众健康需求为目的，而是以医疗卫生机构自身的生存和发展为目标，是以当地政府试图减轻财政压力为前提，是一种明显的甩包袱行为。价值取向的偏离，任何改革必将面临失败的命运。从这个意义上讲，新医改方案强化了政府的主导作用，可以从根本上来保证医疗卫生体制改革迈上成功的道路。与此同时，新医改方案也允许市场机制在医疗卫生体制改革的部分环节中起作用，但只能是对于政府调控过程中不足的有效补充。

充分发挥政府在医疗卫生事业发展中的主导作用，并不意味着政府对所有的医疗卫生事项进行大包大揽,而是对政府责任之内的事项进行调控，除此之外的事项，应该交给市场来调节。如果政府牢牢地将医疗卫生事业控制在自己的掌控之内，那么唯一的结果就是重蹈计划经济的覆辙。对于公立医院的改革和发展，政府只能从政策、财政等方面给予大力的支持，给公立医院营造出一个良好的社会和经济氛围。至于公立医院的具体操作、运行环节，政府只能进行积极的引导，而不适宜进行过多的插手。无论是公立医院内部的竞争，还是公立医院外部的竞争，秩序的建立与维护必须依靠市场机制进行调节。因此建立政府主导、市场补充的公立医院管理模式是公立医院健康、持续、稳定发展的先决条件。

2.2政府财政支持的意愿。改革开放以来经历的数次医疗卫生体制改革，具有十分相同的一面，那就是政府只给政策，在财政支持上往往是空头支票。对于基层医疗组织，面临最大的乃是生存问题，本是政府的责任转嫁于各医疗机构身上，后果便是各基层医疗组织的规模和作用的缩减，使三级卫生网络遭遇了破坏性的打击。新医改方案提出各地政府必须加大医疗卫生事业的资金投入，但是谁来监管，谁来保证，在新医改方案上并未列明。我们不妨来分析地方政府对医疗卫生事业发展的态度，医疗卫生是一个持续的、长久的发展行业，过程漫长，见效缓慢，任何短期的行为只能饮鸠止渴，这就需要地方政府持续的、不间断的进行投资。但是对于地方政府来讲，任期内的政绩对于当届政府来讲是至关重要的，因此他们更乐意将有效的财政资金投入到立竿见影、见效明显的项目。所以对于地方政府而言，目前最大的问题就是如何激起地方政府对医疗卫生事业的高度重视，进一步增强他们对医疗卫生行业的财政投入力度，无论是在政策制订上，还是在财政投入上，建立起一套完整的监督、控制、评价机制，以确保地方政府支持卫生意愿的形成和实现。

医疗卫生组织归属于非营利组织，作为非营利组织往往承担着第一部门没有能力去做、第二部门又不愿承担的社会公益事业。这些社会公益事业从根本上讲，是政府的责任范围之内的职责。在市场化程度高度发展的美国，政府对公众健康的保证首先是通过购买各类医疗机构的医疗卫生服务来实现的，其次是大力发展社会慈善事业，通过募集大量的慈善资金来支持医疗卫生事业的发展，其三是着力构建完善的社会保障体系。虽然国家性质不同，但是无论在哪个国度，公众的健康都是政府不可推卸的责任。因此，进一步强化我国各级政府的卫生意识和卫生责任，是我国医疗卫生体制改革的前提。

2.3办医格局的正常状态。我国医疗机构多是以公立形式出现，虽然国家和地方政府也曾积极鼓励私立医院的发展，但是由于政策支持力度以及财政资金援助额度的滞后，相对于公立医院的发展，私立医院的发展步伐依然十分缓慢。新医改提出的多元化的办医格局，标准的模式应该是以公立医院为主体，其他形式的医疗机构为之补充。公立医院拥有绝大部分的医疗资源，在我国的卫生事业的发展中理所应当地担当重任，但是医疗领域出现的种种问题显示，根本乃是公立医院的无序竞争和竞争的匮乏。竞争是发展的主要推动力，如果抛弃私立医院的存在与发展，公立医院的竞争至多是是一种局部的、小范围的、不完全的竞争。在倡导公立医院优先发展的前提下，从政策和财政上支持私立医院的发展是不可或缺的选择。

公众的健康需求是多层次的，相应的医疗卫生服务提供者也应该是多维的，这也正是私立医院之所以存在的前提。私立医院的特色服务可以减少公立医院的重复投入，可以缓解公立医院的压力，可以促进卫生资源的快速成长。无论是公立医院还是私立医院，其所提供的医疗服务都可以成为政府购买的对象，公众医疗服务的满足并不能以提供服务的组织属性来衡量。私立医院的有效介入，可以较好促进医疗服务公平、公正的竞争秩序形成。

2.4医院治理结构的选择。新医改对公立医院的管理模式提出了法人治理结构的设想。从法人治理结构的内涵、作用领域来分析，法人治理结构的管理模式引入到公立医院的管理中仍有不当之处。公立医院的所有产权都属国有，这一点是无可非议的，对公立医院目前的产权进行改革尚不现实，也不可能。《中共中央关于国有企业改革和发展若干重大问题的决定》和现行法律确定了法人治理结构是公司制的内容，股权多元化有利于形成规范的公司法人治理结构，按照现行法律国企股权多元化之后就不再是《企业法》意义上的公司，而只能是《公司法》意义上的公司，《决定》在“公司法人治理结构”的进一步论述中，着力强调了“三会”与经理层的职责，以及“三会”、经理层和有关组织的关系。作为公立医院而言，在产权完全国有化的前提下，实施法人治理结构的管理模式是不可行的，再说公立医院如何去建立“三会”、职责如何划分等众多问题需要进一步的进行探讨。

我们提倡公立医院在管理模式上，可以效仿、借鉴企业的先进管理经验，这样可以有助于提高公立医院的管理效率，但不是采取彻头彻尾的拿来主义。从公立医院的发展路径来看，公立医院的管理模式多是以行政管理的姿态出现，从法人的产生方式、管理机构设置、人力资源配置等方面都带有强烈的行政主义色彩。如果从行政管理的模式下走出来，实施法人治理结构，会面临众多根本无法解决的矛盾，会从这一极端走向另外一个极端。公立医院目前采用最多的是院长负责制，这种模式虽然还存在着一定的缺陷，但是从整体来讲，比较适合公立医院的发展，目前的任务则是对院长负责制进行更深一步的研究、拓展、创新，其中关键的环节便是得体的权力分配、完善的监督体制、合理的组织架构、高效的组织行为。

2.5药事服务费实施路径。新医改又一亮点就是取消药品加成，以药事服务费取代药品加成的思路是正确的，有利于在法律层面上回归医疗机构的本来面目。实施药事服务费，这种举措能否彻底改变以药养医的局面呢？答案很难肯定，原因在于三个方面，第一、公众是否会满意。公众对任何改革所持的态度就是此项改革到底能给他们带来多少益处，药品加成的取消，会降低公众的医疗负担，但是药事服务费的增收肯定会增加公众的医疗成本，如果增降相抵的话，也就会出现一种徒劳的改革。第二，公立医院的接受程度如何。如果公立医院的默认程度较低，那么此项改革就会遇到很大的阻力，甚至会形同虚设。公立医院关注的是自身的利益所得，长期以来的药品加成制度，使某些公立医院获取了巨大的利益，由于检查费用的降低，药品比重逐年攀高，借以弥补自身的收入减少。新医改方案的出台，初衷无疑会以公众的利益放在首位，在公众和公立医院的利益博弈中，公立医院必然会对利益的缺失进行必要的维护，阻碍改革的进行。第三，药事服务费的将以何种途径实现。在新医改方案实施以来，众多的学者、医院管理专家以及医院的管理阶层都在讨论药事服务费的实施途径，由于各医院的经营方式有所区别，各级地方政府财政不同，各种意见也层出不穷，很难统一，理论基础尚处缺位状态。

从上述的分析我们可以看出，虽然实施药事服务费的阻力是重重的，但是我们也应该注意到药事服务费的动力因素，从积极的方面着手，去解决可能面临的种种困境。首先是获取公众的支持，大力宣传药事服务费的意义，使公众对其进行更进一步的了解。其次是各级政府必须加大对公立医院的补偿力度，杜绝公立医院发展萎缩的情况出现。从药事服务费的表层来看，是公众与公立医院的利益博弈，但焦点的问题则是在于各级政府卫生责任的落实，如果政府政策到位、资金到位、扶持到位，那么所有的问题就会迎刃而解。

2.6绩效考核机制的建立。政府财政支持力度的加大，对公立医院的整体发展而言，是一件值得庆贺的盛事。但是具体到各个公立医院而言，差别就会迥然不同。对于财政资源的分配，采取何种途径进行是至关重要的。效率是管理的生命，是管理的出发点和落脚点，财政资源的分配同样需要追求效率。如果像撒胡椒面的支持，效果就会大大降低，会重新步入平均主义的泥潭，公立医院、私立医院的竞争秩序也会不复存在。对于财政资源的有效分配，必须假借于某种机制，这种机制就是各类医院的绩效考核机制。当前公立医院、私立医院的绩效考核机制仅仅局限于各个医疗组织的内部，并未形成纵向和横向的评价体系，在这种情况下，依靠政府官员的主观臆断，分配财政资源，结果就有可能是财政资源效益的非最大化。因此建立公立医院、私立医院的综合绩效评价机制势在必行。

参考文献

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