中等剂量去甲肾上腺素和大剂量多巴胺在有机磷农药重度中毒休克中的疗效比较

中等剂量去甲肾上腺素和大剂量多巴胺在有机磷农药重度中毒休克中的疗效比较

王胜文李莉红王慧慧

王胜文李莉红王慧慧（河南省永城市第五人民医院河南永城476600)

【摘要】目的:比较中等剂量去甲肾上腺素和大剂量多巴胺在有机磷农药重度中毒[1]休克中的疗效。方法:对重度有机磷农药中毒出现休克的患者，在综合抢救治疗的基础上，随机分为治疗组和对照组，治疗组用中等剂量去甲肾上腺素(0.4ug/min.kg)，对照组用大剂量多巴胺(>10ug/min.kg)，分别通过中心静脉导管泵入，观察3个小时内休克纠正情况。结果:治疗组16例中3个小时内休克完全纠正，血压、尿量逐步平稳恢复正常；对照组18例中有10例3小时内休克得到纠正，剩余8例3小时后调整为中等剂量去甲肾上腺素后平均2.5小时血压、尿量恢复正常。结论:对重度有机磷农药中毒休克患者，应首先考虑使用中等剂量去甲肾上腺素。

【关键词】中等剂量去甲肾上腺素;大剂量多巴胺;有机磷农药重度中毒;休克

【中图分类号】R490【文献标识码】B【文章编号】1672-2523（2011）04-0111-01

重度有机磷农药中毒，首先出现呼吸衰竭，经给予气管插管机械通气后，呼吸衰竭已不再是最主要的死亡原因。部分病人随后出现的休克能否及时纠正，便成了抢救成功的关键。

我们对所收治的34例此种病人，作以回顾性分析。报告如下。

1临床资料与方法

1.1临床资料所有病例均选择口服有机磷农药，且无基础性心肺疾病及闭塞性血管病，在急诊室给予洗胃、阿托品、氯解磷定、盐酸戊乙奎醚、甘露醇、输液等综合处理，出现了呼吸衰竭已给予气管插管机械通气，在此基础上出现了休克。其中男8例，女26例，年龄16—25岁，中位年龄27.5岁。治疗组16例，男4例，女12例；对照组18例，男4例，女14例。

1.2方法当患者出现休克，血压<90/60mmHg，尿量<30ml/h时，在补足血容量的基础上，开始经中心静脉导管给予升压药，同时持续监测血压、尿量、心率、中心静脉压。对照组用大剂量多巴胺静脉泵入，观察3个小时内休克纠正情况，如不能纠正，则调整为中等剂量去甲肾上腺素；治疗组用中等剂量去甲肾上腺素静脉泵入。休克纠正后及时逐渐递减泵入速度，以防反跳，产生严重低血压。

2结果见表1。

表1治疗组和对照组3小时休克纠正例数比较

从表中可以看出，治疗组明显优于对照组，两者存在显著性差异（p<0.05）。在对照组中剩余8例3小时后调整为中等剂量去甲肾上腺素，继续静脉泵入，平均2.5小时，血压、尿量逐步恢复正常，休克得到纠正。

3讨论

3.1去甲肾上腺素对α受体具有强大激动作用，对心脏β1受体作用较弱，对β2受体几无作用。主要是使小动脉和小静脉收缩，皮肤粘膜血管收缩最明显；其次是肾脏血管，此外脑肝、肠系膜、甚至骨骼肌的血管也都呈现收缩反应。较弱激动心脏的β1受体，使心肌收缩性加强，心率加快，传导加速，心排血量增加。在整体情况下，小剂量静注，血管收缩作用尚不十分剧烈，由于心脏兴奋使收缩压升高，而舒张压升高不明显；较大剂量时，血管强烈收缩使外周阻力明显增高，增加了心脏的射血阻力，会使心排出量不变或反而下降[2]。并使肾动脉收缩，肾血流减少，尿量减少，同时易引起心律失常。中等剂量一方面利用了α受体兴奋带来的血管收缩，血压升高，同时也利用了β1受体兴奋带来的心肌收缩性加强，心排血量增加；既避免了强烈的血管收缩导致的心脏射血阻力增加、心排出量下降、易发生心律失常和肾动脉强烈收缩对肾脏的损害，又避免了血管收缩不足、血压上升幅度较小、组织灌注差的风险。研究显示：中等剂量去甲肾上腺素不仅可增加冠脉血流，而且能够增加肾血流量和尿量，且较小剂量多巴胺(<2ug/min.kg)的作用更显著[3]；同时，中等剂量去甲肾上腺素也能够使血压上升，满足纠正休克的需要。

3.2多巴胺的药理效应在不同剂量表现出不同的效应。小剂量时，主要作用于多巴胺受体，扩张肾及肠系膜血管，从而使肾血流量及肾小球滤过率增加，尿量及钠排泄量增加，但无明显的升压作用。在没有足量灌注压的保障下，增加尿量是不能实现的；中等剂量(2－10ug/min.kg)时，直接激动β1受体，并间接促使去甲肾上腺素自储藏部位释放，对心肌产生正性应力作用，使心肌收缩力及心搏出量增加，从而使心排血量增加，收缩压升高，脉压可能增大，舒张压无变化或有轻度升高，外周血管阻力常无改变，冠脉血流及心肌氧耗得到改善，但升压作用不强，不足以使血压升至正常，用于处理低心排血量引起的低血压；大剂量(>10ug/min.kg)时，能激动α受体，导致周围血管收缩，引起总外周阻力增加，血压升高，肾血管收缩，肾血流量及尿量反而减少，由于心排血量及周围血管阻力增加，致使收缩压及舒张压均增高[2]，所以大剂量多巴胺虽有明显的升压作用，但对肾灌注不利，尿量不能随之增加，甚至反而减少，代谢毒物不能有效排除，体内水、电解质和酸碱平衡不易保持稳定，血压呈现出波浪状改变，中毒比较重的，休克就较难纠正，中毒比较轻的，休克就能得到控制。

3.3在所有病例中，我们均使用了中心静脉导管。一方面能够保持有效的输液通道，有利于输液及监测中心静脉压，另一方面也有利于防止药液外渗引起的组织缺血坏死。

4结论

通过对这34例重度有机磷农药中毒休克患者抢救的回顾性分析，我们主张对于这类病人，首先选择中等剂量去甲肾上腺素在补足血容量等综合治疗的基础上，通过中心静脉导管泵入，如已选择多巴胺，3小时疗效不理想时，应及时调整为中等剂量去甲肾上腺素。

参考文献

[1]叶任高，陆再英主编.内科学.第6版，北京：人民卫生出版社，2004：963－964.

[2]杨宝峰主编.药理学.第6版，北京：人民卫生出版社，2003：92－96

[3]终南山主编.CHEST中文版.2004，1（7）：471－472.