足踝部软组织缺损应用逆行腓肠神经营养血管筋膜皮瓣修复的临床分析

足踝部软组织缺损应用逆行腓肠神经营养血管筋膜皮瓣修复的临床分析

李全友米高松

湖南医药学院第一附属医院（怀化市第三人民医院）湖南怀化418000

摘要：目的：分析研究足踝部软组织缺损通过逆行腓肠神经营养血管筋膜皮瓣修复治疗的方法以及治疗效果，为临床提供依据。方法：选取2013年3月到2015年3月足踝部软组织缺损患者资料60例实施回顾性分析，60例患者全部通过逆行腓肠神经营养血管筋膜皮瓣修复，患者中创伤导致皮肤软组织缺损患者53例，慢性溃疡患者4例，肿瘤切除手术后患者3例；患者切取皮瓣范围在4×6cm到10×21cm之间。结果：手术之后55例患者皮瓣全部成活，患者创面Ⅰ期愈合；5例患者皮瓣远端出现部分坏死，通过游离植皮之后创面愈合；患者软组织缺损全部得到修复，肌腱以及骨骼外露全部覆盖；手术之后对患者进行为期5个月的随访，全部存在一定程度的感觉恢复，其中53例患者皮瓣质地以及弹性良好，踝关节功能良好，剩余7例患者皮瓣弹性相对比较差，踝关节功能相对欠佳。结论：针对足踝部软组织缺损通过逆行腓肠神经营养血管筋膜皮瓣修复手术操作比较简单，容易切取，不需要牺牲患者的小腿主要动脉，皮瓣成活几率相对比较高，应该在临床中大力推广使用。

关键词：足踝部软组织缺损；腓肠神经；皮瓣修复

足踝和小腿软组织缺损伴随肌腱以及骨骼外露，以往的治疗方式为交腿皮瓣、岛状皮瓣以及游离皮瓣修复，但是治疗效果不甚理想。Bertell等人研究发现神经血管和皮肤血供之间的关系，显示腓肠神经营养皮瓣存在血管恒定、手术简单、旋转灵活、血供可靠、不需要牺牲主干动脉等特点[1]。本文选取足踝部软组织缺损患者资料60例实施回顾性分析，60例患者全部通过逆行腓肠神经营养血管筋膜皮瓣修复，现将具体报告汇报如下。

1资料和方法

1.1基本资料

选取2013年3月到2015年3月足踝部软组织缺损患者资料60例实施回顾性分析，60例患者中男性患者50例，女性患者10例，患者的年龄区间在7~68岁之间，平均35.1±1.6岁；引起软组织缺损的原因包括：机器挤压伤患者6例，车祸伤患者47例，慢性溃疡患者4例，肿瘤切除手术后患者3例；60例患者中58例患者伴随不同程度的肌腱和骨骼外露，30例患者伴随感染；60例患者进行修复跟腱区25例，内踝和足内侧区10例，外踝和足背外侧区20例，足跟和足底后半部5例；60例患者皮瓣全部实施逆行切取，范围在4×6cm到10×21cm之间。

1.2方法

将腘窝中点到跟腱和外踝连线中点作为轴线，切取皮瓣的面积需要大于软组织缺损面积的10%左右，皮瓣蒂长度与皮瓣旋转点到软组织缺损近端距离一致，旋转点不能够低于外踝上3cm，其中小隐静脉需要包含于皮瓣中。在皮瓣近端或是侧缘，将皮肤以及皮下组织切开，到达深筋膜层，将深筋膜层切开，缝合皮下组织以及深筋膜层，避免皮下组织和深筋膜层出现分离，对深筋膜层血管造成损伤[2]。皮瓣蒂部，切口到达浅筋膜，顺着浅筋膜层逐渐向蒂部分离，保持蒂部深筋膜宽度大于3cm，在皮瓣近侧缘到皮瓣旋转点，带上倒三角皮蒂一条，将皮瓣旋转之后，切开旋转点到创面中间的皮肤，将深筋膜层蒂沿着明道转移，缝合三角形皮蒂和切开的皮缘。

1.3统计学处理

采用SPSS11.0软件处理实验数据，计量资料使用`x±s表示，进行t检验；计数资料使用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2结果

手术之后55例患者皮瓣全部成活，软组织缺损全部得到修复，伴随肌腱以及骨骼外露全部覆盖，患者创面Ⅰ期愈合；5例患者皮瓣远端出现部分坏死，通过游离植皮之后创面愈合；手术之后对患者进行为期5个月的随访，患者皮瓣两点辨别觉在11mm到17mm之间，平均13.6±0.4mm，全部存在一定程度的感觉恢复，其中53例患者皮瓣质地以及弹性良好，踝关节功能良好，剩余7例患者皮瓣弹性相对比较差，踝关节功能相对欠佳。3例患者修复足跟和足底创面由于其早期下床行走皮瓣产生水泡和溃疡，通过减少下床活动以及换药之后愈合，详细数值见表1、2。

3讨论

腓肠神经主要是由腓肠中间皮神经和腓神经交通支在小腿三分之一或是下部三分之一处交汇产生，有文献报道显示，腓肠神经的走行过程中，存在两条纵行血管网伴行，其中之一为腓肠神经旁节段血管产生的链状吻合，剩余一条为神经内营养血管产生的吻合网[3]。在人体的踝部，很多肌皮穿支和皮动脉支到达深筋膜血管网，和皮神经营养血管共同形成侧支吻合，在进行皮瓣切取手术的时候，将皮神经营养血管网和深筋膜层血管网在患者的足踝部侧支吻合作为血供的基础。在进行切取皮瓣的时候，皮瓣面积需要和缺损区的面积相符，当皮瓣掀起之后，皮肤、深筋膜层和皮下脂肪存在厚度，所以，在进行皮瓣切取的时候需要保证切取面积大于缺损区面积的10%。皮瓣蒂的长度需要与皮瓣旋转点以及软组织缺损近段的距离相等或是略长，如果蒂部比较短，虽然皮瓣大小比较合适，但是缺损区远端同样很难进行修复[4]。皮瓣旋转点的选取在皮瓣设计中非常关键，确保皮瓣旋转点存在血管吻合，是保证皮瓣成活的重要因素，如果旋转点比价靠近近端，那么皮瓣的切取面积受限，对于软组织缺损远端很难进行修复，如果旋转点比较靠近远端，那么皮瓣容易由于蒂部血管吻合支不够丰富产生失败。有文献报道显示，皮瓣旋转点不能够低于外踝上部5cm，我们认为，外踝上部3cm位置进行皮瓣旋转点设计，如果附近没有严重的软组织损伤，那么都可以确保皮瓣成活。在进行切取皮瓣的时候，需要将血管吻合网处于深筋膜层，所以，保护深筋膜层是保障皮瓣成活的主要因素，将深筋膜层切开之后，需要对皮下组织以及深筋膜层进行缝合固定，避免其分离使深筋膜层血管受到损伤[5]。通过对本文所选60例患者的研究显示，手术之后55例患者皮瓣全部成活，软组织缺损全部得到修复，伴随肌腱以及骨骼外露全部覆盖，患者创面Ⅰ期愈合，5例患者皮瓣远端出现部分坏死，通过游离植皮之后创面愈合，手术之后对患者进行为期5个月的随访，患者皮瓣两点辨别觉在11mm到17mm之间，平均13.6±0.4mm，全部存在一定程度的感觉恢复，其中53例患者皮瓣质地以及弹性良好，踝关节功能良好，由此可见，针对足踝部软组织缺损通过逆行腓肠神经营养血管筋膜皮瓣修复治疗效果显著，具有临床推广价值。

参考文献：

[1]张前法，常金兰，葛志斌，等.小腿后侧逆行岛状筋膜蒂皮瓣修复踝周软组织缺损.中国修复重建外科杂志，2010；14（6）：382.

[2]陈瑞光，叶伟雄，吴劲风，等.逆行腓肠神经营养血管岛状皮瓣的临床应用[J]．.中国修复重建外科杂志，2010；14（4）：220.

[3]OgunTC，AraziM，KutluA.Aneasyandversatilemethodofcoveragefordistaltibialsofttissuedefects[J]．.JTrauma，2011；50（1）：53.

[4]MasqueletAC，RomanaMC，WolfG.Skinislandflapssuppliedbythevascularaxisofthesensitivesuperficialnerves：anatomicstudyandclinicalexperienceintheleg[J]．.PlastReconstrSurg，2012；89（6）：1115.

[5]郭建欣，王宝平，赵金亮，等.逆行及顺行腓肠神经营养血管皮瓣的临床应用[J]．.中华显微外科杂志，2011；24（1）：30.