传统大骨瓣与小骨窗开颅清除基底节区脑出血的临床分析

传统大骨瓣与小骨窗开颅清除基底节区脑出血的临床分析

刘建忠刘海林

刘建忠刘海林

江苏泗阳康达医院223700

【摘要】目的探讨高血压脑出血两种不同手术方式的疗效。方法回顾分析36例高血压脑出血病例资料。结果小骨窗血肿清除术共16例，死亡2例，传统大骨瓣血肿清除20例，死亡6例。按术后6个月随访，30～59ml组小骨窗血肿清除术效果优于血肿清除去骨瓣减压术，>60ml组血肿清除去骨瓣减压效果优于小骨窗血肿清除术。结论基底节出血手术方式，视具体情况对待，传统大骨瓣与小骨窗开颅各有优缺点。

【关键词】基底节区脑出血；传统大骨瓣与小骨窗开颅；临床分析

中图分类号：R651.1文献标识码：A

高血压性脑出血（HICH）为脑内血管破裂所引起的脑出血，具有高发病率、高病死率(40%～50%)、高致残率(50%～85%)的特点，脑出血多发生在大脑半球深部基底神经节，其次在桥脑与小脑。手术方式多种，现将本科室2011年2月至2015年2月采用的小骨窗血肿清除术及传统大骨瓣血肿清除治疗基底节区高血压脑出血36例临床体会分析如下：

1.资料与方法

1.1一般资料男22例，女14例。年龄46～81岁，平均61岁。均有高血压病史。本组意识障碍表现为GCS13～15分3例、GCS9～12分5例、GCS6～8分21例、GCS3～5分7例。

1.2发病至手术时间6h以内15例，6h以后21例。

1.3影像学检查基底节区出血36例，其中破入脑室6例。按血肿量分为3组:30～59ml23例，60～80m111例，>80ml2例。

1.4手术方法按手术方式分为A、B两组。A组:小骨窗血肿清除术共16例，B组:传统大骨瓣血肿清除20例。小骨窗血肿清除术切口选择在血肿离颅骨内板最近的部位，皮肤切口长约5cm，常规钻孔后扩大成骨窗直径约3cm，用穿刺针穿刺证实血肿后沿其隧道暴露并吸除血肿。传统大骨瓣血肿清除术采用额颞部“？”切口，骨瓣直径6～10cm，清除血肿后视脑压情况及术前有无脑疝予决定是否去骨瓣减压。血肿破入脑室者，予清除血肿，置脑室引流管引流。30～59ml组中13例行小骨窗血肿清除术，10例传统大骨瓣血肿清除，其中去骨瓣减压3例。60～80ml组中3例行小骨窗血肿清除术，8例行传统大骨瓣血肿清除，其中去骨瓣5例。>80ml组2例行传统大骨瓣血肿清除及去骨瓣减压术。

2结果：本组36例，A组:小骨窗血肿清除术共16例，死亡2例，B组:传统大骨瓣血肿清除20例，死亡6例。按术后6个月随访，30～59ml组小骨窗血肿清除术效果优于血肿清除去骨瓣减压术，>60ml组血肿清除去骨瓣减压效果优于小骨窗血肿清除术。

3讨论

3.1外科手术治疗高血压脑出血可以迅速减轻脑出血所致血肿对脑组织的挤压，可达到及时止血和紧急治疗的目的［1］。此外，颅内压降低更有利于血压的控制。

手术方式的选择：目前治疗高血压脑出血的手术方法繁多，包括传统骨瓣开颅手术、小骨窗开颅手术、钻孔微创手术等，须根据病情、意识状态和血肿情况综合考虑选择恰当手术方式。传统骨瓣开颅手术、小骨窗开颅手术由于手术操作简单，便于在基层医院开展。小骨窗血肿清除术，具有创伤极小、操作简便、对脑组织损伤小、在短时间内逐步清除血肿的优点，传统骨瓣血肿清除术能在术中直视下完全或次全清除血肿，而且去骨瓣减压对缓解高颅压有利，但也表现出手术时间长、创伤性大等诸多弊端［2］。为取得较好的疗效降低病死率提高生存质量，我们认为:血肿相对较少、30～59ml者尽量采取小骨窗血肿清除术效果较好;>60ml或CT表现血肿形态不规整、再出血可能性大、甚至已有脑疝的病例，应以血肿清除去骨瓣减压术为宜。

3.2手术时机的选择:手术时机是功能恢复好坏的较重要因素，大都支持在血肿周围脑组织水肿发生之前6h内超早期手术治疗，有文献报道认为6h内手术止血困难，手术以6～24h为最佳时机［3］。另有文献报道手术时间应于3～6h为好［4］。小骨窗手术由于受到骨窗大小及血肿定位的影响，止血比较困难，6小时内手术再出血的可能性较大。

3.3?并发症:（1）再出血:术后再出血是直接影响手术效果的主要原因，术中有效止血，术后平稳控制血压特别是舒张压是防治术后再出血的关键。（2）肺部感染:较为常见的严重并发症，甚至是高血压脑出血患者后期死亡的重要原因［5］。术后昏迷，短期内难以清醒及血氧饱和度低，咳嗽无力，排痰困难，舌后坠等通气障碍者及早行气管切开术，并可行痰培养明确气道菌群情况，以便有效控制肺部感染。（3）消化道出血:消化道出血一般发生在脑出血后数小时至一周前后，术后早期应用制酸剂，及时调整糖皮质激素的用量，能够显著降低消化道出血的发生率。（4）肾功能衰竭:高血压患者常合并肝、肾功能的损害，术后早期应限制输液量，用药种类过多可加重肝、肾功能的损害，特别是大剂量应用甘露醇对肾功能的损害，因此，术后应注意对肾功能的监测和尿量的观察，调节水、电解质和酸碱平衡，小剂量多次使用甘露醇脱水，可预防肾功能衰竭的发生。（5）其他：MODS、DIC、脑梗塞、切口感染、高渗性脱水、低蛋白水肿等。

综上所述，基底节区脑出血手术治疗具体采取哪种方式，视具体情况具体对待，血肿量30～59ml可采取小骨瓣开颅，大于60ml一般采取标准大骨瓣开颅，这样可以提高治愈率、减轻致残率、缩短住院日。

参考文献

1.李浩，张帆，刘文科，等.高血压脑出血手术适应症分析及疗效探讨[J].中华神经外科杂志，2011,27（3）：240-243.

2.杨升吉.小骨窗开颅术与大骨瓣开颅术治疗脑出血的疗效比较[J].中国社区医师，2011,13（29）：28-29.

3.陈维福，程远，马颖.高血压脑出血外科治疗术式浅析[J].中国临床神经外科杂志，2003，8:217-218.

4.勾俊龙，毛群，邢复明，等.立体定向治疗高血压脑出血60例临床分析[J].中华神经外科杂志，2003，19:150.

5.徐德明，钱佳栋，万默各.高血压脑出血并发肺部感染相关因素的多元线性回归分析[J].浙江实用医学，2012,17（5）：325-327.

刘建忠，男，本科学历，副主任医师