感觉系统损害的定位诊断

感觉系统损害的定位诊断

闫怀江

闫怀江(黑龙江省鸡西市铁路地区中心医院158100)

【中图分类号】R744【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)18-0157-02

【关键词】感觉系统损害定位诊断

一侧肢体的感觉是由传入的感觉通路上行传递到对侧大脑半球，其经历的途径要较下行的运动系统更复杂。感觉系统的损害也较运动系统的损害复杂得多。

【病因、分类与检查要点】

1.痛、温觉的损害脊髓丘脑束负责痛觉、温觉和一部分触觉的传导。一侧脊髓丘脑束损伤时，出现对侧躯体的痛、温觉障碍，若损害的平面位于脊髓时，则临床表现较实际病变的部位要低2～3个节段平面，脊髓丘脑束在脊髓内的排列，由外向内分别按骶、腰、胸和颈的顺序。

(1)脊髓丘脑侧束受损主要出现平面以下的对侧躯体痛、温觉障碍。

(2)脊髓丘脑前束受损则主要出现平面以下的对侧躯体的轻触觉和温度觉消失。

(3)脊髓痨为梅毒所致，其选择性地损及后根进入脊髓处的神经纤维，尤其是下胸部及腰胝部。

(4)脊髓空洞症是脊髓中央管不正常发育所产生，并常伴有神经胶质增生及脊髓颈段和脑干中空洞的形成。这种状态可累及脊髓丘脑侧束及脊髓丘脑前束。在受损的脊髓节段中，痛觉及温度觉消失；两点辨别觉、振动觉及本体觉正常；支配手部小肌肉的下运动神经元无力，随着空洞的扩大，其他的神经束及神经细胞也将受累，尤其是前角细胞；出现双下肢痉挛性麻痹及Homer征。

2.深感觉和精细感觉的损害负责肌肉、肌腱、关节的深感觉与精细觉(两点辨别觉，形态、质量辨别觉)的排列与脊髓丘脑束相反。自外向内分别按颈、胸、腰和骶顺序，组成脊髓后索的薄束、楔束。内侧为薄束，是来自第四胸节以下的后根纤维，外侧为楔束，是来自第四胸节以上的后根纤维。薄束、楔束向上延续分别止于延髓的薄束核、楔束核。后者神经元的轴突交叉到对侧中线旁上升组成内侧丘系，再经脑干止于丘脑外核，交换后的神经轴突经内囊上升止于中央前回(深感觉)、中央后回。当这个传导路损害时，则出现损害平面以下的深感觉、精细觉障碍。

3.面部感觉的损害面部感觉更为复杂。触觉和角膜反射的传入是通过三叉神经入桥脑，在桥脑后交叉过中线，然后上行经中脑到达对侧丘脑，最后到大脑感觉皮层的面区。不过，痛、温觉的通路在进入桥脑后，在脑干的外侧部下行，在延髓下部和上颈髓处交叉过中线，然后在脑干的内侧部上行，在此处与来自同侧面部的触觉纤维再汇合。

4.感觉系统检查要点感觉系统的检查是神经系统检查中最耗时，也是最为重要的检查。以下为临床检查较为有用的规则：

(1)检查皮肤感觉缺失时，一般应先从异常区到正常区进行。

(2)指垫对痛和触觉是相对不敏感的地方，所以检查皮肤感觉最好是检查指尖。

(3)温度觉检查并不比痛觉提供更多的诊断信息，所以通常只是作为参考。

(4)老年人足部的震颤觉通常引不出，广泛性神经病的早期也同样缺失。

(5)在肌病、重症肌无力和运动神经元病的患者感觉检查正常。

(6)客观的感觉缺失可能是难以发现的，有时甚至临床上有明显的感觉症状(尤其是在多发性硬化和格林巴利综合征)。

(7)皮肤感觉缺失可能损害两点辨别觉，实体觉和图形觉。只要有某些皮肤的感觉存在，则感觉忽视仍然是一种对对侧顶叶损害检查的较好的方式。

(8)痛觉检查是询问患者对普通的针(衣针最好，一般不要用注射针)刺或其他锐物端是否感觉到疼痛。由于偶可通过单独的触觉鉴别锐物与钝物，故检查痛觉时单独要求患者回答感觉到锐端或钝端是不合适的。

5.感觉损害的症状包括麻木(患者有时表述为无力)、感觉缺失(触觉、痛觉、温度觉、立体觉等)，麻刺感或针刺感(感觉异常)，异常感觉如水流的感觉和束带觉，增强的痛觉(疼痛过敏)，触摸感觉到疼痛(触觉感痛)。患者对震动觉的损害不能自己注意到，但关节位置觉缺失可引起笨拙、步态不稳并常常在受累肢体有一种错误的“无力”觉。

6.感觉缺失的类型这有助于神经损害的定位。广泛的神经病多引起对称性感觉损害，先在足部然后在手部，而中枢系统感觉缺失的类型则明显不同，根据损害的部位不同可有几种不同类型的表现。

【定位诊断要点】

1.末梢型呈四肢末梢对称性手套式和袜套式分布的各种感觉减退、消失或过敏，主观表现为肢端的麻木、疼痛和各种异常感觉，如烧灼感、蚁行感等。可伴有肢端发凉、紫绀、多汗以及甲纹增粗等自主神经功能障碍。有的则有不同程度的下运动神经元性瘫痪症状。见于四肢末梢神经炎。

2.神经干型呈现为受损神经干支配区出现片状或条索状分布的感觉障碍，伴有受损神经支配的肌肉萎缩和无力。如桡神经、尺神经及腓神经损伤等。

3.神经根型包括

(1)后根病变：各种感觉均有障碍，可同时伴有放射性根性疼痛。

(2)脊神经节病变：同神经根病变所见，但可伴有受累神经根支配区内的疱疹。如带状疱疹。

(3)后角病变：表现为一侧节段性分布的痛、温觉障碍，而触觉及深感觉正常的感觉障碍，称为浅感觉分离。

(4)脊髓中央灰质病变：双侧痛温觉纤维受损而触觉及深感觉保留，出现双侧节段性分布的分离性感觉障碍。

4.脊髓传导束型

(1)后索损害：病灶水平以下同侧深感觉减退或消失，同时出现感觉性共济失调、肌张力减低、腱反射消失。见于后侧索联合变性、早期脊髓肿瘤及神经梅毒等，单侧见于脊髓半切综合征。

(2)脊髓侧索损害：病灶以下对侧的痛、温觉障碍。同时伴有损害水平以下肢体的上运动神经元性瘫痪。

(3)脊髓横贯损害：损害水平以下所有深、浅感觉消失。

5.脑干损害若为一侧病变，则表现为交叉性感觉障碍。临床上以脑血管病或脑干肿瘤等常见。

6.内囊损害丘脑皮质束经内囊后肢的后1／3投射至大脑皮层中央后回及顶上小叶，病损后出现对侧偏身的深、浅感觉障碍，伴有对侧肢体上运动神经元性瘫痪和同向偏盲。

参考文献

[1]戴力扬.下肢疼痛区域对于腰骶神经根压迫症的定位诊断意义[J];颈腰痛杂志;1998年04期.

[2]潘勇,周跃.髓核对背根节的损伤以及与痛觉过敏的关系[J];重庆医学;2003年02期.