浅谈支气管动脉栓塞（BAE）治疗大咯血的临床应用价值

浅谈支气管动脉栓塞（BAE）治疗大咯血的临床应用价值

沈国鑫唐杰苏佩华蔡亚娟

沈国鑫唐杰苏佩华蔡亚娟(浙江湖州九八医院放射科湖州313000)

作者简介：沈国鑫,副主任医师,研究方向:影像诊断及介入治疗。

【摘要】目的：通过对100例支气管动脉栓塞（BAE）治疗大咯血回顾性分析，探讨其临床应用的价值。方法：急诊DSA下行支气管动脉栓塞（BAE）治疗大咯血100例。结果：本组当即见效86例；11例术后3-10天复发，再次（BAE）治疗后临床咯血症状消失；3例栓塞失败，1例支气管动脉找不到，其中2例患者病情突然加重，放弃栓塞；本组总有效率为97%。结论：（BAE）方法治疗大咯血，创伤小、效果好、成功率高、并发症少、死亡率低。

【关键词】支气管动脉栓塞（BAE）；大咯血；明胶海绵；治疗

【中图分类号】R56【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2010）09-0001-02

大咯血往往来势凶猛，发病比较突然，经内科非手术治疗无效，将严重威胁患者生命。自1974年法国Remy等[1]首先报道支气管动脉栓塞（BAE）方法治疗大咯血成功以来，在最近的30多年里已广泛应用于临床。又随着介入放射技术的成熟，（BAE）已成为大咯血或经临床治疗难以控制的非急性大咯血急救中的首选；其临床应用价值目前已被国内外医学界所公认。现将我院（BAE）100例治疗大咯血病例，进行回顾性分析，报告如下。

1资料与方法

本组收集自2000年以来，应用（BAE）方法治疗大咯血100例。其中男63例，女37例，年龄16-83岁，平均年龄54岁。本组病例中术前临床诊断支气管扩张43例，肺结核32例，肺癌10例，肺转移癌3例，矽肺6例，隐匿性咯血2例，肺脓肿3例，肺血管畸形1例。24小时内咯血量100-1000ml，临床内科治疗0.5-3天无效，而行（BAE）急诊治疗。

2方法

2.1术前经常规胸部X片、多层CT（MSCT）检查；部分患者或年龄大于55岁以上者，行胸部MSCT增强扫描后，于vitre4.2工作站行后处理，利用表面遮盖显示（SSD）、容积成像（VRT）及多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）、曲面重建（CPR）等显示方法，对兴趣区多角度的观察，同时重点观察术野内血管壁钙化斑情况；以明确病变部位、范围、胸膜粘连等情况。

2.2术中在DSA室内应用改良的Seldinger法穿刺股动脉成功后，置入5F导管鞘，常规采用猪尾巴导管在气管分杈部或T4-6椎体之间寻找支气管动脉，找到供血动脉后，明确无脊髓动脉与支气管动脉吻合，或避开脊髓动脉，以明胶海绵碎颗粒+庆大霉素为首选在DSA下缓慢注入，至供血动脉栓塞为止。遇多只血管参与供血，全部栓塞之；如供血动脉主干较粗，加以钢丝弹簧圈栓塞之。随访时间0.3-8年。

3结果

3.1本组100例中86例当即见效，一次栓塞成功，达到止血效果；11例术后3-10天复发，再次（BAE）治疗后临床咯血症状消失；其中1例共行四次栓塞治疗，随访2年无复发[2]；3例栓塞失败，1例支气管动脉找不到，同时未发现其它血管参与供血，考虑术前止血药物用后，供血动脉变细、闭塞，或供血动脉由导管、导丝致粘膜损伤，血管痉挛、收缩，血栓形成而闭塞；其中2例患者病情突然加重，放弃栓塞；本组总有效率为97%。

3.2本组100例患者中供血动脉有131支；单只支气管动脉43例；两只支气管动脉10例；左右支气管动脉公干23例；多支动脉供血49例；其中支气管动脉合并肋间动脉供血31例；合并胸廓内动脉供血7例；合并锁骨下动脉供血4例；合并隔下动脉供血3例，合并腋下动脉供血1例；其中支气管动脉交通支、动静脉畸形11例。造影直接表现为：片絮状对比剂外溢，经久不散；间接表现为：供血动脉增粗、迂曲、小动脉瘤及静脉早显、侧支循环形成等；如肿瘤引起咯血可见肿瘤染色，供血动脉呈包裹、网状改变，动静脉交通支形成等表现。

4讨论

4.1大咯血是常见的急症之一，一次咯血量超过200ml或24h内咯血量超过400ml，即可诊断为大咯血。常见病因为肺结核、支气管扩张、肺脓肿、肺癌等疾病。在患肺部疾病患者中约8％伴有咯血，其中10％～15％的病例发生威胁生命的大咯血，而大咯血90%以上来源于支气管动脉。主要死亡原因是窒息，其次为失血性休克。出血速度是影响预后的重要因素，出血速度越快，危险性越大，肺功能差者病死率亦高。

4.2内科与外科治疗:内科急救为药物保守治疗或纤维支气管镜治疗；较多为垂体后叶素、酚妥拉明、立止血三药联用，对症状较轻的咯血，效果较明显；而症状较重的大咯血效果不理想。总体来说一般需要24-72h小时才能停止咯血；而且患者常出现头晕、头痛、胸闷、心悸、腹痛等不良反应，甚至诱发高血压、心肌梗死等严重并发症。而在大咯血时做纤维支气管镜治疗，虽然能在出血部位局部用药、止血，吸出支气管内积血，减少窒息风险，改善肺功能。但往往患者忍受不了，检查失败。大咯血病人就诊时往往病情较重，有窒息先兆、低血压、休克等并发症出现，而年纪较大者全身情况较差，基础病诸多，往往合并有肺功能严重受损，心功能不全等症状，耐受不了手术。而术前准确的判定出血部位，是决定手术切除范围和部位的第一步，也是手术疗效的重要因素。虽然术前X胸片及螺旋CT的检查能获得很大的诊断价值，基本可以显示病变的部位及范围，但对出血部位的定位往往较困难。虽然此时急诊纤维支气管镜检查，可以辅助诊断出血部位的定位，但往往患者忍受不了，而检查失败。同时大咯血患者术中往往发现各级支气管被血液掩盖，无法判断出血部位，而行全肺切除。由于手术创伤大、风险高，许多大咯血患者往往来不及手术就因窒息、休克等原因失去治疗机会。据Crocco等研究报告，16h内咯血量超过600ml时，内科治疗的死亡率为78%，而外科手术治疗死亡率可高达35%[3]。所以无论是药物保守治疗还是急诊手术治疗都给临床医生带来诸多棘手问题。

4.2.1BAE治疗:肺为双重血供脏器，由肺动脉和支气管动脉供血。根据文献报道大咯血最常见的出血来源为支气管动脉[4~7]，宜可来源于胸廓内动脉、隔下动脉或腋动脉。支气管动脉为支气管、食管、肺、胸膜脏层、肺动静脉的营养血管，并参与气管纵隔、淋巴结等组织的供血。多起源于降主动脉，开口于4-6胸椎水平。左侧多为两支；右侧多为1支，且多与右侧3或4肋间动脉共干；也可发生于降主动脉以外的变异开口。同时约有5%左右的人，脊髓动脉与肋间动脉、肋间-支气管动脉干或支气管动脉存在交通，甚至直接开口于肋间动脉。同时右侧支气管动脉与肋间动脉共干远多于左侧。在BAE治疗时还要求术者有熟悉的血管解剖学基础及娴熟的导管技术，能从容应付术中的出现情况。如无法避开脊髓动脉或动静脉畸形、交通支，则要应用微导管同轴技术栓塞或给予钢丝弹簧圈栓塞之。必要时根据支气管造影之表现，如患侧支气管动脉造影显示血管不丰富，则给予领近肋间动脉、胸廓内动脉、锁骨下动脉及隔下动脉、腋动脉等血管造影，了解有无多支血管供血，如有则逐一栓塞之。而栓塞过程在DSA严密监视下操作，以防栓塞剂反流、误栓、漏栓等情况发生。

4.2.2术前行胸部MSCT增强扫描，并应用多种后处理软件表面遮盖显示（SSD）、容积成像（VRT）及多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）、曲面重建（CPR），对兴趣区多角度的观察，明确其责任血管、侧支参与供血及血管壁钙化斑情况，术中可直奔而去，减少主动脉造影及造影剂的使用，起到缩短手术时间，为抢救患者争分夺秒，提高救治率及造影剂反应的发生率；同时对老年患者在术中亦可避开血管壁钙化斑，减少因钙化斑脱落所造成的异位栓塞机率。

4.2.3栓塞剂的选择目前栓塞剂种类诸多；本组首选明胶海绵为栓塞物，因其价格便宜，制作方便，留置体内无抗原性，不导致过分的瘫痕组织及不良的纤维化反应，顾为首选栓塞物；其次为钢丝弹簧圈或PVA颗粒为栓塞物，一般供血动脉主干较粗，或与脊髓动脉共干、动静漏等情况发生，才给予加用钢丝弹簧圈栓塞；而钢丝弹簧圈、PVA颗粒栓塞时都与明胶海绵联用，以减少供血动脉的再通性。钢丝弹簧圈、PVA颗粒作为永久性栓塞物，可能会引起食管、气管、支气管壁主动脉壁坏死及脊髓损伤[8]，顾一般较少使用。

4.2.4BAE治疗并发症:（1）脊髓损伤及异位栓塞的发生率较低，一旦出现很难治愈，并发严重后遗症，后果严重，值得重视。脊髓损伤一般由浓度较高对比剂、灌注药物或支气管动脉与肋间动脉共干及交通支等误塞造成，前两者造成的脊髓损伤给予积极的对症治疗数日后可逐渐恢复；而误栓脊髓共干支血管及异位栓塞术者拥有熟悉的血管解剖学基础及娴熟的导管技术，一般可杜绝或避免该概率的发生。（2）栓塞后综合症：有热原反应、过敏、咳嗽、胸闷、胸痛、胸骨后不适伴吞咽困难、肋间疼痛等临床症状；在治疗原发病的同时，积极对症支持治疗，可数日之内恢复，一般无大碍。

综上所述：可见救治大咯血病人，若已明确病变性质和出血部位，经药物保守治疗而无效者或经临床治疗难以控制的非急性大咯血，可行（BAE）方法治疗，因其创伤小、效果好、成功率高、并发症少、死亡率低，值得应用。当然BAE仍是一种姑息性治疗措施，大咯血控制后还应积极治疗原基础疾病，因为中期、远期的复发率为9%-21%[9]。如具备手术条件，需外科手术治疗的患者，在术前合适时机行BAE治疗，将大大提高患者的手术耐受性及手术成功率。

'参考文献

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