第一掌背动脉血管复合蒂岛状皮瓣在手指外伤中的临床应用

第一掌背动脉血管复合蒂岛状皮瓣在手指外伤中的临床应用

陈自华邓杰白忠邵泰宗邵思海周海宁马

陈自华邓杰白忠邵泰宗邵思海周海宁马洪李甲岳

（西双版纳农垦医院骨科666100）

【摘要】目的探讨第一掌背动脉血管复合蒂岛状皮瓣在修复手外伤中的临床应用。方法利用第一掌背动脉/皮神经营养血管复合蒂岛状皮瓣修复拇指指腹缺损合并拇指末节脱套伤及其他手指外伤。结果本组6例皮瓣全部成活，外形良好，质地佳，感觉重建，供区形态功能良好。结论第一掌背动脉/皮神经营养血管复合蒂岛状皮瓣易于解剖，损伤小，术后形态质地佳，感觉良好，耐磨擦，特别适合于拇指腹侧伤面的修复。

【关键词】第一掌背动脉血管复合蒂岛状皮瓣手指皮肤缺损

【中图分类号】R62【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）03-0220-02

手指在日常生活中受伤率较高,对于拇指远侧指关节、食指近侧段，其他三指的皮肤软组织缺损,修复方法较多,自2009年2月-2011年3月我院应用第一掌骨间隙背侧皮瓣修复手指面6例取得满意效果,报告如下。

1临床资料

1.1一般资料

本组6例，男性5例，女性1例。致伤原因：电剧伤3例，刀砍伤2例，重物砸伤1例。致伤部位：拇指背侧2例，指腹1例，末节残端骨外露1例。中指及环指背侧各1例，全部病例均为局部皮肤软组织全层坏死或毁损，创面约2.0cm×3.5cm。术后皮瓣全部成活，随访3个月～2年，皮瓣质地和色泽好，无臃肿，手指活动满意。

1.2手术方法

在臂丛麻醉下，扎气囊止血带。创面彻底清创，切除坏死软组织，死骨及变性的肌腱。根据清创后组织缺损的面积取样，用于修复拇指皮肤缺损，设计示指近节背侧岛状皮瓣。皮瓣的设计以拇长伸肌腱尺侧缘与第二掌骨桡侧缘相交处为轴点，皮瓣远端不超过近侧指间关节，两侧可达指侧正中，近端皮瓣可向第二掌骨背桡侧延长至鼻烟窝远侧1cm。根据设计先于第二掌骨桡背侧“S”形切开皮肤，将皮肤在皮下剥离，保护皮下筋膜，沿轴线保留宽约1.5～2cm的筋膜蒂，将第一掌背动脉、背侧静脉、第一掌背皮神经均包括在内，自深筋膜深面作全层切取，要保留肌腱周组织。将皮瓣自远向近掀起，将皮瓣掀起，松止血带，观察皮瓣血运。如血运良好，并注意避免皮下筋膜组织与皮肤的分离。皮瓣经皮下隧道引向受区，皮下隧道应宽松，以便岛状皮瓣转移时能顺利通过。若创面位于拇指末端，则皮下隧道可能较紧，术中将紧张部切开，使蒂部均处于无张力、无受压、无扭转的位置。用于修复其他三指的皮肤软组织缺损，设计示指近节背侧岛状皮瓣可给于皮瓣近侧旋转带蒂修复，3周后皮瓣成活再次给于断蒂，供区创面于同一患肢自体前臂切取全厚皮片移植、打包加压包扎。

术后缺损修复2周后拆线成活

1.3治疗结果

术后6例皮瓣均成活，皮瓣质地佳，外形满意，拇指对掌对指功能良好，并重建感觉功能。

2讨论

2.1适应证

第一掌背动脉/皮神经营养血管复合蒂岛状皮瓣适用于虎口及拇指其他手指不同部位的皮肤缺损，主要用于拇指指腹缺损合并拇指末节脱套伤。

2.2设计切取要点

因第一掌背动脉较细，与掌背静脉、第一掌背皮神经走行方向一致，但不合成束，分离皮瓣须在深筋膜下进行，不能单独分离第一掌背动脉或皮神经，游离蒂部时宜在真皮下向两侧分离一定宽度后，切开筋膜至深筋膜层，保留1.5～2cm宽的筋膜蒂，将第一掌背皮神经包含在筋膜蒂内，并尽量多保留皮瓣蒂部浅静脉。皮瓣通过皮下隧道时须通畅，避免蒂部受压、扭曲，筋膜蒂有压迫时也可行开放通道，在蒂部表面采用中厚皮片移植覆盖。成人手背供瓣区宽度小于1.5cm时可直接缝合，无需植皮。

2.3复合血管蒂的优缺点

优点：(1)与单纯掌背动脉岛状皮瓣相比，该术式含有皮神经，对术后感觉功能尤其对修复拇指功能具有重要意义;且皮神经营养血管丛能增加皮瓣的回流[1]，减少皮瓣术后静脉血管危象的风险。(2)与单纯皮神经营养血管皮瓣相比，含有知名的动静脉，血供更加可靠。(3)顺行切取足以满足修复手指背、腹创伤的需要，较之逆行皮瓣，术后血供、静脉回流不良等问题基本能够避免。(4)皮瓣及复合蒂位置表浅，易于解剖，皮瓣无需吻合神经，易于广泛开展。(5)该皮瓣最大可达2.0cm×3.5cm[2]，质地较厚，色泽接近，并且耐磨。拇指指端缺损是其最佳适应证，该术式创伤小，手术时间短，术后拇指外形好，感觉恢复良好，患者乐于接受。以往手指末节皮肤软组织缺损传统修复方法应用带蒂皮瓣等覆盖创面，患者创伤大、痛苦，需要第二次手术。环指指动脉皮瓣供区损伤大，损伤血管、神经，出现指体感觉障碍，怕冷，在寒冷的北方甚至出现冷诱导综合征。游离皮瓣需要显微外科技术支持，手术风险大，尤其微型皮瓣血管细小，难以普及，且游离皮瓣的坏死率达3.6％。缺点：(1)第一掌背皮神经修复拇指感觉功能，常存在异位感觉，但经长时间训练后，感觉可转换过来[3]。(2)供瓣区留下明显疤痕，虽然不影响示指功能，但外观不满意。

参考文献

[1]侯春林，张世民，编著.筋膜皮瓣与筋膜蒂组织瓣[M].上海：上海科学技术出版社，2000，4041.

[2]王晨霖，邹志亭.示指背侧岛状皮瓣急诊修复拇指组织缺损[J].中医正骨，2006，18(1)：13.

[3]杨志贤，黄卫东，徐基农，等.吻合神经的示指背侧皮瓣修复拇指指腹缺损[J].广东医学，2001，14(1)：10.