牙科四手操作在烤瓷冠预备中的应用

牙科四手操作在烤瓷冠预备中的应用

郭纹君

郭纹君（沈阳市口腔医院预防感染科辽宁沈阳110002）

【中图分类号】R783【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）12-0194-03

【摘要】目的总结牙科四手操作在烤瓷冠预备中的应用效果，探讨最佳护理方法。方法190例烤瓷冠预备修复患者随机分为两组：95例患者采用四手操作模式完成治疗，95例患者采用医生独立操作完成治疗。比较两组完成烤瓷冠修复工作时间长短、交叉感染几率、工作强度、治疗质量的评价和患者舒适度的评价。结果口腔四手操作患者椅旁时间、交叉感染几率明显减少，医师工作强度明显下降，治疗质量显著提高，患者舒适度明显提高（P<0.05）。结论口腔四手操作可提高医生工作效率和患者满意度，减少交叉感染，减轻医护工作强度。

【关键词】四手操作烤瓷冠修复效果

金属烤瓷修复技术是近二十年来广泛应用于临床的一种比较完善的修复技术，现在已经大量应用于牙列缺损固定义齿的修复中。四手操作技术是一种高效率、高质量的国际标准化牙科操作模式[1]，四手操作技术即口腔治疗的全过程中，医生护士采取舒适的坐位，病人采取放松的平卧位，医护双手同时在口腔内完成各种操作，平稳而迅速的传递所用器械材料和其他物品，并在治疗过程中对病人进行心理护理、口腔卫生宣教，体现关怀服务[2]。它是对服务者集体操作配合密切的一个合理操作方法，提供了一个方便的工作环境，能提高工作效率、缩短操作时间、减轻患者恐惧心理，从而保证了医疗质量。我院在金属烤瓷固定桥修复牙列缺损时应用四手操作法效果满意，现将护理体会介绍如下：

一、资料和方法

1.一般资料

选择2008年5月—2010年5月，我院修复科门诊牙列缺损患者190例，随机分为两组，四手操作组95例，男54例，女41例，年龄18—55岁，平均35.5岁，独立操作组95例，男54例，女41例，年龄18-55岁，平均35.5岁。

2.四手操作组的操作方法

2.1用物准备

2.1.1常规用物：一次性检查盘、口杯、手套、吸唾管。

2.1.2预备牙体用物：各型金刚砂车针、各种砂石针、细砂片或橡皮轮。

2.1.3制取印模用物：托盘、印模材料、橡皮碗、调拌刀。

2.1.4蜡颌记录：红蜡片或蜡条、雕刻刀、酒精灯、火柴。

2.1.5制作临时牙用物：丁香油、氧化锌、白自凝粉、自凝液。

2.1.6其他用物：药物棉线（缩龈线）、活髓牙需做局麻时备局麻药物、注射器、75%酒精、碘伏、棉签。

2.2医护患者的位置

1名从事修复治疗5年以上医生并配备1名经过四手操作培训的熟练护士对患者进行四手操作。在实施操作时，医生护士有其各自的互不干扰的工作区域，以保证通畅的工作线路和密切的相互配合，正确的就座位置，能够保证医生接近手术区，医生和护士舒适，并有良好的视野，患者相对安全和舒适。

2.2.1医生工作区：位于时钟7-12点，通常多选11点，此区不能放置物品。

2.2.2静止区：位于时钟12-2点，此区可放置相对固定的设备。

2.2.3护士工作区：位于时钟2-4点，通常多选3点，此区不能放置物品，这样护士即可接近传递区又可通往安放治疗车的静止区。

2.2.4传递区：位于时钟4-7点，此区为传递器械和材料区，是患者周围最大的活动性区域。

2.3护理配合要点：（表1）

医生操作步骤护士操作步骤

备牙前需做麻醉前的消毒询问患者有无药物过敏史、确定无过敏史时为医生准备碘伏棉球

活髓牙麻醉协助医生做局部麻醉，抽取麻药以供医生使用

术前交待向病人介绍整个治疗过程及配合方法，解除病人的思想顾虑，取得病人信任，为避免在治疗中病人出现紧张、呛咳等现象，告知病人在治疗过程中不要随意转动头部和闭口等，如有不适举左手示意，以免损伤口腔黏膜等周围组织，保证治疗顺利进行。根据治疗需要准备器械及物品。

牙体预备安装和更换车针，吸唾是牙体预备、排龈和取模时保持工作区干燥和病人舒适的重要方法，护士吸唾时吸引器应放入治疗部位附近区域，要做到及时、准确有效，勿放入病人软腭，咽部等敏感区，动作应轻柔，以免引起病人恶心等不适，吸唾时不影响医生的视线，不能碰到医生操作的手和牙科手机，以免牙科手机损伤患者口腔组织

排龈递排龈线和排龈器。排龈时，应根据龈沟深度选择适当规格排龈线，并根据患牙牙颈周长剪取合适长度的排龈线

取印模牙体制备完毕，选择合适托盘，贴胶布于托盘边缘，防止印模材料与托盘分离。取模时应先告知病人取模可能出现的不适，如恶心呕吐等，出现不适时应深呼吸，头稍低，症状便可减轻。调节好椅位，按说明将调样完成的印模材料置于托盘内，递少许材料给医生，涂于患牙间隙及颈缘，再将托盘递于医生送入口内，这样可防止产生气泡，保证印模完整性

灌注模型印模制取完毕，用冷水冲净印模表面唾液及血液，及时调拌超硬石膏灌模，石膏调拌迅速均匀，掌握好稀稠度，以制取出完整清晰准确的工作模型

取蜡颌记录点酒精灯烤软蜡片递给医生，将取好的蜡颌记录放置在冷水中妥善保存并记录患者姓名

制作暂时冠选合适和牙片，调拌白色自凝塑料，并协助医生制作临时冠保护基牙，并将临时冠做好打磨备用。

粘暂时冠调氧化锌丁香油糊剂粘固，交代患者勿进食过硬、过冷、过热、太粘的食物

比色在自然光线下协助医生选色，预约复诊时间

3、独立操作组的操作方法

护士只负责准备烤瓷桥修复所需的物品和材料，调拌印模材料、器械消毒、临床操作均由医师单独完成。

二、评价标准

1.完成金属固定烤瓷桥修复的时间：四手操作组与医生独立操作组均分别记录每例患者从医生注射麻药预备第1颗牙体开始到粘暂时冠完毕所需的时间。

2.交叉感染几率：通过进行四手操作患者与医生独立操作组患者椅旁时间的比较和无菌操作的执行来作比较。

3.工作强度和治疗质量的评价：通过对10位医生的问卷调查，得到口腔医生对工作强度和治疗质量的评价。

4.患者舒适度的评价：采用简单问卷调查表，患者治疗结束后，由不参与治疗的护士发放，回收调查表并进行统计。

三结果

1.两组烤瓷桥所需的时间、交叉感染几率、工作强度、治疗质量的比较（见表2）、（见表3）。表2、3显示：四手操作组比医生独立操作组患者椅旁时间、交叉感染几率明显减少，医师工作强度明显下降，治疗质量显著提高，与医生独立操作组相比有显著统计学意义。（P＜0.05）。

表2两组对烤瓷桥修复所需时间的比较（x-±s）

组别患者人数所需时间

四手操作组9565±8.5

独立操作组95120±6.5

注：两组比较x2=6.97x2=10.35(P＜0.05)。

表3两组对烤瓷桥修复无菌执行情况的比较（x-±s）

组别患者人数无菌执行

四手操作组9593

独立操作组9552

注：两组比较x2=6.68(P＜0.05)。

2.两组烤瓷桥修复患者舒适度比较（见表4）。表4可见：四手操作组患者舒适度明显高于医生独立操作组，与非四手操作相比有显著统计学意义。（P＜0.05）

表4两组患者满意度比较[n（%）]

组别例数满意不满意

n%n%

四手操作组959296.833.2

独立操作组954850.54749.5

注：两组比较(P＜0.05)。

四、讨论

四手操作是一种现代口腔科操作和管理系统，是在世界工业技术不断发展及口腔设备器械不断更新，为保护口腔科医生、护士体力及健康前提下，逐步完善发展起来的国际标准化口腔科操作模式。严格按照操作规程是提高修复质量和工作效率的关键。

4.1改善病人的服务方式，节约其就诊时间，提高医疗质量和工作效率

采用四手操作治疗模式，变被动配合模式为主动配合模式，调动了护士工作的积极性，但是医生对四手操作的护士由于在心理上具有强烈的依赖性，因此对护理要求会更高，护士对器械和材料的熟悉程度是四手操作能否顺利进行的关键。林金伏等对四手操作中的护理问题进行调查发现，低年资护士容易出现不了解治疗步骤和对器械材料不熟悉的问题，高年资护士比较容易出现走神和灯光调节不合适等问题，建议对四手操作的护士进行定期的系统培训[3]，使得护士尽快提高专业能力。主动熟悉本专业知识，掌握本科常见病、多发病的病因、诊断、治疗和预防方法，熟练掌握好四手操作中助手配合的各项操作，主动配合参与治疗，并将预防保健知识讲授给病人，主动做好预防宣教工作，达到为患者既治疗又防病的目的。除此之外，护士还需要主动熟悉现代口腔科医疗设备，掌握其性能操作步骤、注意事项和日常使用、消毒维修与保养，熟悉所需器械的名称用途，做好消毒方法及维修保养，增加了工作的主动性，避免无效忙碌。另一方面可节省医师时间，让其在完成同样治疗量的同时更容易熟练掌握技术，并有更多精力和时间用于提高治疗水平和开展科研。传统口腔操作是一个护士同时为多名患者服务，护士只能被动地执行医嘱，由于护士穿梭于各治疗椅之间，医生以独立操作为主，整个治疗过程中大量琐碎重复费时的工作由医生一人完成，同时器械或材料不能及时到位，占据大量时间影响了医生治疗质量，护士由于工作量大，无法充分配合医生操作，使得口腔科护士经常不能获得足够的工作成就感。而一名护士配合一名医生的四手操作，术前交待和病人的心理护理均由护士完成。治疗前要使病人了解烤瓷冠制备的手术过程和治疗过程中的注意事项，告知病人烤瓷冠的术前准备、X线片、化验报告等相关检查，进行牙周治疗，并带领患者参观诊室及牙科椅位的各种功能，减少病人对陌生环境的恐惧感，同时患者因医疗器械发出高频噪声而感到不适或恐惧，医生手执各种冰冷的金属器械在口腔内操作而使患者感到不适或疼痛，而在四手操作中，助理把可能给患者带来的不适和恐惧作适当说明，说明治疗中所需的各种器械的名称、用途，让患者明白医生在用什么，做什么；同时及时做好患者的心理护理工作，让病人轻松舒适地配合治疗，患者在态度和蔼的护士照料下消除恐惧情绪，提高安全感。治疗中由于护士全面了解预备烤瓷冠的治疗步骤，与医生四手操作的熟练配合，助疗护士能将下一步操作所需的器械材料迅速平稳熟练准确地传递到医生手中，使医生得心应手地按程序进行治疗，工作更加有条不紊，更好地发挥医护人员作用。本研究显示医生的治疗效率和质量与非四手操作相比有明显提高，从30%提高到78%，同时由于护士了解医生的工作特点配合默契，因而医生对护理工作满意。备牙过程中护士随时可以观察病情，协助医生更好地为病人服务，治疗完成后，器械的回收、用物的终末处置、术后注意事项的交待、口腔卫生宣教工作和其他辅助性工作均由助理完成。通过两组烤瓷桥预备修复所需时间和病人候诊时间，比较四手操作组比医生独立操作组明显缩短了治疗时间（见表2）（P<0.05）。可见四手操作在烤瓷冠修复的应用可提高医生的工作效率，而且病人得到安全舒适的服务与治疗，患者的满意度提高（见表4）（P<0.05）。

4.2采用四手操作，医患双方均受益

4.2.1独立操作组医生在口腔局部小范围进行操作，长时间处于一种弯腰、曲背、扭颈的强迫体位，由于需自行拿材料和器械，难以严格执行消毒隔离规范，而且劳动强度大，易引起医生身心疲劳、交叉感染和影响工作效率。Marshall[4]指出，82%的牙医有骨骼肌肉方面的不适症状，64%的人有疼痛包括背痛和头痛。采用四手操作后可减轻口腔医生工作时心理及生理上的疲劳，发挥自己最高的工作水平，提高工作效率，把治疗过程单一的、局部的配合转变为密切配合共同操作。由于烤瓷冠预备过程时间较长，助手需要在医生治疗之前针对不同年龄病人的心理特点做好解释工作，稳定病人情绪，耐心解答患者提出的疑问，术后定期电话随访。这些细微的服务和护患沟通会使患者感受到关怀易得到病人认可。研究显示，四手操作组比独立操作组患者满意度及舒适感明显提高。在现有条件下，四手操作由医生和助疗护士共同完成预备全过程，极大地满足了医生保护自身劳动力的要求，尽量减轻其紧张程度，同时医生护士采取舒适的坐位，减少体力消耗，集中精力，轻松开展工作，减轻了医生工作负担，因而采用四手操作技术可以减轻医护工作的疲劳。

4.2.2采用四手操作技术可防止并尽量减少因各种器械、物品堆积在工作台上而导致的交叉污染现象，使口腔科消毒隔离规范得到了充分落实，杜绝了病人之间出现交叉感染，非四手操作时，医生戴着污染的手套或正使用的污染器械直接取材料或药液会造成污染现象。护士在穿梭配合过程中，不可能每处理完一位患者就进行规范洗手才服务另一位患者，这样护士的双手势必成为传播介质，形成护患之间的交叉感染。本研究对进行四手操作组与独立操作组所执行的无菌操作调查显示，所有医生均认为四手操作交叉感染几率会明显下降（见表3）（P<0.05），因为四手操作时医生、助理只接触该患者的口腔及相关器械，同时助理及时吸去治疗时产生的含有细菌的悬浮颗粒，而每次治疗时医生和助理都要规范洗手，这就极大地减低交叉感染的机会，减少了环境污染，提高了感染的控制率，降低了医源性感染的发生[5]。

“以人为中心、以零为概念、以感觉为基础”，在这种理论指导下的四手操作已逐步推广，并在各大医院付诸实践，使护士能主动参与配合治疗与医生融为一体，四手操作技术给护士一个更有意义和更能得到认可的工作，更好地发挥了护士工作的能力，增加了护士在工作中自身价值，对工作的认同感会加强，工作和学习的热情会更高，值得在烤瓷冠修复治疗中普及应用，为此，应不断完善和推广四手操作法，使口腔临床治疗护理更上一层楼。

参考文献

[1]赵铱民.口腔修复学[M]，第六版.北京：人民卫生出版社.2008：98-99.

[2]赵佛容.口腔护理学[M]，上海：复旦大学出版社.2004：21.

[3]林金伏，林安儿，刘河娣.口腔科护士四手操作中常见问题的问卷调查[J]，广东牙病防治，2007.6（4）：381-382.

[4]MarshallED，DuncombeLM，RobinsonRQ.MusculoskeletalsymptomsinNemSouthWaoesdentists，AustDentJ，1997，42（4）：240-246.

[5]路海云，陈庆琼.四手操作技术对预防口腔科交叉感染的作用[J]，天津护理，2006，14（2）：87.