基于全民医保背景下分级诊疗路径的分析

基于全民医保背景下分级诊疗路径的分析

杨芳

杨芳

（四川达州市中心医院四川达州635000）

【摘要】医改的主要目的不仅要控费，而且医改政策也不能直接作用或者指向控费，目前在全民医保的大背景下，我国要实现分级诊疗，需要满足一定的基础和条件，确定分级诊疗内涵核心，实现分级诊疗三大路径有动力路径、组织路径以及信心路径。在医疗费用不断增长的同时，医改又受到巨大拷问，目前人们生活水平一直在提高，且物价不断上涨，在经济、科技、社会、环境多方面的因素作用下，医疗费用增加为客观必然的，但是很多人没有看到这种增长的客观性，也看不到费用结构优化良好的改变。

【关键词】全民医保；分级诊疗；实现路径

【中图分类号】R19【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2016）10-0015-02

【Abstract】Themainpurposeofhealthcarereformisnotonlytocontrolcosts,andhealthreformpolicieshavenodirectroleorpointtocontrolcosts,currentlyunderuniversalhealthcarebackground,ourcountryshouldachievegradetreatment,weneedtomeetcertainbasisandconditionstodeterminethegradingclinicconnotationcore,threetieredtreatmentpathmotivatedpath,organizationandconfidenceinthepathpath.Inthemedicalcostsincreasingatthesametime,healthcarereformhasbeenahugetorture,thecurrentlivingstandardshavebeenimproved,andrisingpricesinfactorsofeconomic,technological,socialandenvironmentalaspectsofmedicalcostincreasesobjectivelyinevitable,butmanypeopledonotseethisgrowthobjective,donotseeagoodcoststructureoptimizationchange.

【Keywords】Universalhealthcare;Medicalgrade;Realize

在医改后，确实医疗的总费用有所增长，但是在采取医疗服务价格提高，药品零差率之后，医疗费用的结构有了良好改变，尤其是药占比得到明显下降，改革前为56%，而改革之后目前降低为48%[1]。在短期上看，获益程度和获益者并不明显，但是很多公立医院已经有较大压力，可以“以医养医”，而不是“以药养医”，药品滥用和药价虚高的问题有所减轻。分级诊疗，主要引导医疗的合理消费，目的为促进规范的就医秩序。

1.分级诊疗作用

分级诊疗主要目的就是改善就医秩序，优化就医流程，其为一项制度，包括基层社区首诊、双向转诊、分级就诊等就医流程制度，对就医流程、就医秩序和就以行为提出规范性的要求。当前，发达国家已经将分级诊疗这一制度落实的非常完善了，实现了医疗保险、医疗卫生和人民生活无缝对接[2]。这对于实现医疗资源优化配置，解决我国的看病难问题具有重要意义。我国之前分级诊疗为全民健康水平发挥了巨大作用，在人均医疗筹资水平较低的情况下，较好的保障了我国人民对医疗健康的需求。

2.分级诊疗推行的障碍

基本医疗保险制度建立，规定参保人员可以自由择医，这是被大部分参保人员高度认可的。基本医疗保险制度内在目标使促进医疗失常竞争，提高医疗服务的质量以及服务环境。分级诊疗制度和这一条完全没有交点[1]。即便医疗部门同意，可是参保人员也不愿意，自由择医就会导致就医秩序的紊乱，增加医保基金支出的压力，也加重了看病贵和看病难的问题。而且目前卫生部门影响力得到极度弱化，不能加强对就医秩序的管理。而且目前基层摄取医疗机构人员的专业水准、专业素质以及全科医生的人数都达不到分级诊疗的制度要求。缺乏分级诊疗的人才，也就缺乏分级诊疗实施核心内容，由此导致分级诊疗的推行存在诸多障碍，无法保证分级诊疗的顺利实施。当前，如何扫清分级诊疗的推行障碍，确保医疗资源的合理配置和应用是应当解决的重要问题。

3.分级诊疗实现路径

分级诊疗模式的应用，对于更好的进行医疗资源分配具有重要意义，能够在一定程度上解决看病难的问题，从而更好的服务于基层群众。对此，要加强分级诊疗的实现路径分析，确保分级诊疗模式能够真正应用于临床医疗。

3.1建立基层社区医生的服务新模式

分级诊疗为社区首诊、分级诊疗以及双向转诊，分级诊疗要从家庭医生来入手，不要先抛出双向转诊和首诊的问题。在这种服务模式下，社区医生基层医疗机构一直保持原来的关系。建立家庭医生的管理制度，在专业上选择有全科医生专业背景的，并和摄取卫生服务机构签订合作协议，接受摄取卫生机构的管理和指导，约定双方的权利和义务，既要保持医生的稳定性，专业特殊性，还要保持多劳多得的原则，调动工作积极性[4]。将基本工资部分提高，使医生可以安心工作，提高服务水平，钻研业务，促使服务水平的提高。由财政同意安排医生的基本工资部分，化解基层医生的执业风险。还要将家庭医生绩效工资部分完全放开，实现多劳多得，提高工作积极性。基本工资的发放单位不发生变化，新执业单位来发放绩效工资部分。还要对家庭生的绩效工资发放加强管理，针对医生和考核结果和服务质量来确定。

3.2建立配套医保支付制度

医保支付制度为家庭医生制在分配机制上的重要环节，调动家庭医生的工作积极性，家庭医生的特点为服务者需主动提供相关服务，由被服务者来自由选择，有服务空间和情感是服务的私密性。这种服务不能准确量化，所以也不能确定服务的付费标准。家庭医生制为社区首诊的一部分，虽然没有强制性，但只要选择了家庭医生制，也就是接受了社区首诊，采用医保支付。在服务内容上，家庭医生制有基本的医疗服务，还包括健康咨询、医保管理、就医策略以及预防等服务。国家对公共卫生服务都有专项经费，而其他内容需要明确付费主题。在服务性质方面，家庭医生制是对参保人员的基层医疗服务进行“承包经营”，要按照实事求是的原则，要重新定价，同时确定支付方式和标准，定价过程中，要较好的调动家庭医生积极性。家庭医生制定要围棋提供基本的药物，具体费用，患者可和医保分担，其中医保承担80%。

3.3建立良好的基层医疗病患关系

家庭医生制为柔性服务，把社区首诊作为非强制形式，以主动热情的服务，逐渐嫁接到参保人员就医的流程，防止参保人员长期自由则医的习惯，以及和首诊制度的刚性产生直接碰撞，提高制度可接受性。家庭医生制医生，通过医保聘请健康顾问身份出现，提供健康咨询、保健服务和医保管理等服务。而且一般人民会缺乏医学的专业知识，且增加对健康保健的需求，有较大对私人健康顾的需求，通过这些基础和条件，基层群众会受到社会各界欢迎。同时还要建立良好的管理模式，卫生行政部门为责任部门。

4.结束语

全免医保背景下实现分级诊疗制度，还要进行多方面的努力，还要对家庭医生进行公共卫生服务绩效，医保考核以及医学水平的业务考核，在考核的过程终也进一步提高家庭医生自身的业务水平和工作积极性。

【参考文献】

[1]方少华.全民医保背景下实现分级诊疗的路径研究[J].卫生经济研究,2014,01:18-21.

[2]贺小林.我国城镇居民基本医疗保险政策分析与制度完善[D].复旦大学,2013.

[3]柏雪.卫生正义的思考：推进我国全民基本医疗保险制度改革研究[D].苏州大学,2015.

[4]赵秀竹.社会主义核心价值观视域下的中国医疗卫生体制改革研究[D].中共中央党校,2015.