改良阴式子宫切除术治疗良性子宫病变的临床评价

改良阴式子宫切除术治疗良性子宫病变的临床评价

石艳丽侯绍亮

石艳丽侯绍亮

（河南煤化集团鹤壁煤业公司总医院妇产科鹤壁458000）

【摘要】目的：比较改良阴式子宫切除术与开腹子宫切除术治疗良性子宫病变的临床效果。方法：126例良性子宫病变患者随机分为2组,其中改良阴式子宫切除术组(A组)66例,开腹子宫切除术组(B组)60例,比较2组患者手术及术后相关情况,并在随访期间对心理和性生活情况进行调查比较。结果阴式手术组在平均手术时间、术中出血量、手术并发症发生率、术后镇痛泵使用率、术后疼痛指数、最早下床活动时间、术后3d平均最高体温、术后胃肠恢复时间、平均住院日及住院费用等方面均较开腹手术组为佳,具有显著性差异(P<0.05);在随访期间进行心理和性生活调查,结果显示阴式手术组较开腹手术组较好,比较有显著性差异(P<0.05)。结论：阴式手术组较开腹手术组术后病情恢复较快,心理及性生活质量较好,可作为子宫次全切除术治疗良性子宫病变的常规进路,应当推广应用。

【关键词】改良阴式子宫切除术;良性子宫病变;临床评价

【中图分类号】R713【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2010）08-0070-02

随着微创外科理念在妇科领域的引入，以及手术技能的不断提高和完善，阴式子宫全切术日益受到妇产科学界的重视。本文回顾性总结经阴道改良全子宫切除术66例并与同期经腹部全子宫切除术相比较，效果满意，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料:选择我院2008年6月至2010年3月妇产科行经阴道全子宫切除术66例为研究组，同期经腹部全子宫切除术60例为对照组。子宫切除指征：子宫肌瘤；子宫腺肌病；功能失调性子宫出血；未合并附件肿物；子宫活动好、无粘连；术前常规宫颈刮片，必要时阴道镜下活检除外宫颈恶性病变。二者平均年龄、孕次、产次、腹部手术史、子宫大小情况等差异无显著意义。

1.2方法

1.2.1术前3天冲洗阴道，前1天肠道准备，20%甘露醇250ml加水5倍2h内喝完，术晨肥皂水灌肠1次～2次。

1.2.2麻醉方法采用硬脊联合麻醉，体位同其他阴式手术。

1.2.3手术操作：患者取头低臀高(约倾斜15°)膀胱截石位，臀部出床沿10cm以上。4号丝线固定两侧小阴唇于大阴唇外侧皮肤上，暴露阴道口，并用纱布遮盖肛门。导尿后使用双抓钳将宫颈拉出。以1∶20万肾上腺素生理盐水溶液(对没有高血压病的患者)注入阴道宫颈交界处黏膜下间隙，以减少出血，于膀胱沟上方0.2～0.3cm绕宫颈环切开宫颈阴道黏膜，钝锐性分离膀胱宫颈间隙、直肠宫颈间隙。宫颈向对侧牵拉，直接剪断宫骶韧带和主韧带宫颈下部，无需缝扎。使用纱布轻推，使宫骶韧带、主韧带及筋膜组织从子宫颈下部沿子宫颈侧壁的血管表面滑走，裸露出子宫动脉下行支和子宫动脉主干，并使输尿管远离。钳夹子宫动脉、静脉主干，并缝扎、切断［1］。打开膀胱反折腹膜及直肠反折腹膜。此时子宫动脉主干已断，整个过程无出血，子宫明显下降。术中当子宫过大，无法按常规方法切除或取出子宫时，采用有效办法缩小子宫体积。用固有韧带钩形钳暴露卵巢固有韧带、输卵管及圆韧带，钳夹、切断及双重缝扎之。检查止血，在腹膜和阴道黏膜之间认真检查，缝合阴道断端，将阴道黏膜与腹膜一起缝合，做两个半荷包缝合，将双侧子宫圆韧带组织缝合在阴道顶端两侧角，并在收紧打结前常规放置橡皮引流管。术后阴道内填塞聚维酮碘纱布24小时，术后观察引流管及尿管，待引流少于30ml/24小时即可取出，留置尿管24小时。

2结果

阴式手术患者无一例术中中转开腹,两组患者无一例损伤周围脏器，均于术后24h～48h拔除尿管，无一例发生尿潴留，比较两组手术时间差异无显著性，但阴式手术患者的出血量、术后病率、术后住院天数明显少于开腹组，见表1。术后随访3个月。在随访64例改良阴式子宫切除术患者中，阴道残端愈合良好，1例阴道残端出现肉芽组织增生，未发生阴道壁脱垂现象，性生活及大小便正常，无自觉不适。

3讨论

阴式子宫切除术即经阴道切除子宫，不需要单独切口。早在1813年，德国的Langenback实施了世界上第1例阴式手术。该术式有腹部无切口、腹腔干扰小、术后疼痛轻、下床活动早、恢复快、住院时间短、医疗费用低等优点[1]。以往阴式子宫切除术只选择脱垂子宫。有文献报道，欧美国家阴式全子宫切除占子宫切除术总量的比例达60%以上。近年来，随着微创手术在我国妇科领域的不断发展，非脱垂子宫的阴式切除术也越来越多地被医师和患者接受。但该术式由于术野狭小、部位深、暴露欠佳，容易发生膀胱、直肠、输尿管等邻近器官的损伤[2]，因此要求严格掌握手术适应证，具备扎实的手术基本功、熟练的阴式手术技巧及特制的专用器械，以保证手术顺利完成。

3.1手术适应证及禁忌证：阴式全子宫切除术是最微创、最符合循证医学原则的术式。随着手术方式的改良，手术技巧的不断提高，其适应证明显拓宽，手术难度相对增加，目前阴式手术对子宫大小虽无严格限制，但一般认为子宫越大手术难度越大。有报道子宫孕20周，重量＞1120g，阴式子宫手术成功且效果满意［1］。有盆腔手术史者也不是阴式手术的绝对禁忌证。本文有盆腔手术史5例，手术均获成功，无1例中转开腹或副损伤发生。要想保证手术顺利进行，术前认真评估选好适应证是关键。对子宫阔韧带肌瘤、盆腔严重粘连、子宫恶性肿瘤及合并附件肿物等患者不宜行阴式子宫切除。目前，子宫切除的途径已由传统的两种发展为四种：经腹全子宫切除术（TAH）、经阴道子宫切除术（TVH）、腹腔镜辅助阴式子宫切除术（LAVH）、单纯腹腔镜子宫切除。术式选择应以患者情况及术者习惯而定，不要千篇一律，也不要强行效仿别人，应发挥自己的特长，以最大限度减小患者的痛苦为第一己任。

3.2手术并发症的预防：经阴道子宫切除术较腹式子宫切除术具有创伤小、手术时间短、术后病率低、出血少、住院时间短及腹壁无切口瘢痕等优点，但由于手术术野小、操作空间小、手术指征的不断扩大，手术并发症亦随之上升。对于大子宫手术，在处理完子宫动静脉后，可先行肌瘤挖除，当子宫缩小至拳头大小时再娩出子宫，或将子宫从中间切开后娩出，这样减少了损伤周围组织的危险，免除了附件的牵拉张力，从而降低了血管撕裂的危险性，增加了手术的安全性。对于打开子宫膀胱反折腹膜困难者，不必勉强，可先行打开子宫直肠反折腹膜，手指进入盆腔达子宫膀胱反折腹膜后，直视下打开，或紧贴子宫两侧钳夹、切断、缝扎子宫动静脉，继续向上处理宫旁组织及血管，此时膀胱及直肠反折腹膜会随宫旁组织的处理而被自然打开，顺利进入腹腔［2］。曾有报道阴式子宫切除术后盆腔血肿的的发生［3］，这主要是因为腹腔内手术创面大，存在创面渗血，术中未及时发现并发感染所致。术中必须仔细结扎血管断端，同时认真检查有无创面渗血，我们行48例手术无1例发生盆腔血肿。术后阴道残端脱垂也是一种常见的并发症，我们采用阴道残端两侧与同侧主骶骨韧带残端缝扎，术后随访无1例发生脱垂。术后静脉血栓形成的预防，在取膀胱截石位手术时，要注意腿架的高度适宜及向外斜的角度并在腿架上垫厚软的垫子，摆体位时注意询问患者是否舒适，术后嘱咐护理注意被动活动患者的下肢，并按摩腿部肌肉，促进血液循环，一般每30min/次～1h/次。有知觉后在床上活动，拔除尿管后下地活动，以减少血栓形成。

3.3进腹途径：腹是阴式子宫切除术的关键。传统的经阴道子宫切除术[5]进腹是由子宫膀胱窝处进腹，较易损伤膀胱。而改良阴式子宫切除术进腹是选择后穹窿进腹。根据解剖特点，在没有粘连的情况下后穹窿厚度不大于1cm，直肠与子宫之间有一定间隙，切口选择在后穹窿位置较为适宜，并且术者在手指指示下剪开子宫膀胱反折腹膜，减少了因分离层次不清而损伤膀胱的机会。但不论是由子宫膀胱窝或子宫直肠间隙进腹，我们认为只要认清解剖层次，分离正确即可避免损伤膀胱或直肠。本组资料中无一例发生膀胱或直肠损伤。

3.4与腹式子宫切除术的比较:阴式子宫切除术不作腹壁切口，不干扰腹腔脏器，术后发生肠胀气少，肠蠕动恢复快，进食早，身体机能恢复快，是明显优于经腹手术的术式，但手术视野小，操作不方便，增加了手术难度。近年来，许多文献报道[2-4]对阴式子宫切除术的手术步骤及手术器械进行了改良及改进，使手术难度降低，手术适应症也有所扩大。本组资料的改良阴式子宫切除术也达到了手术时间短、出血少、术后恢复快，残端无脱落、出血等的良好效果。我们认为，阴式子宫切除术仍需严格掌握手术适应症，如子宫＞12周，附件肿块＞10㎝、阔韧带肿瘤、子宫或附件恶性肿瘤、诊断不明需手术探查、盆腔粘连等应以腹式手术为妥，以免增加手术难度而发生并发症。

3.5改良TVH的优点:①传统方法宫颈前唇黏膜切口位置在膀胱沟下0.5cm，太靠近宫颈，难以找到膀胱宫颈间隙，切口过高，容易伤到膀胱底部［5］。我们于膀胱沟上方0.2～0.3cm绕宫颈环切开宫颈阴道黏膜，必须切开阴道黏膜全层(约5mm)，深度刚达宫颈筋膜，在该部位很容易分离宫颈膀胱间隙、宫颈直肠间隙，不容易损伤膀胱、直肠；②直接切断宫骶韧带、主韧带，不需单独缝扎，减少了因缝扎所致的组织缩短，使阴道手术野更宽大，子宫可以明显下降，同时也缩短了手术时间；③钳夹缝扎子宫动静脉主干后采用有效办法缩小子宫体积，是大子宫经阴道切除的关键，使手术出血量减少；④对大子宫下降困难者，可实行子宫对半劈开、子宫肌瘤剔除、子宫椎切碎解、子宫挖核术(向宫底方向挖出子宫中心组织)等，对于大子宫常常多种方法共用，子宫体积减小后均能成功从阴道切除子宫；⑤利用固有韧带钩形钳将圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管一起钩出，直视下钳夹、切断、缝扎，降低手术难度。

总之，经阴道手术治疗子宫良性病变具有微创小，对人体正常功能干扰小，恢复快等优点，但在应用中要严格掌握适应证，预防并发症的发生。随着术者手术技巧的提高、临床经验的积累和手术器械设备的改进和完善，经阴道手术治疗子宫疾病将得到更广泛的应用。

参考文献

[1]王晓芳，张平宁，高桂琴.36例大子宫阴式子宫切除术分析［J］.天津医药，2002，3（2）：116-117

［2］王秀清，王瑜,等.巨大子宫肌瘤阴式子宫切除术37例分析［J］.中国实用妇科与产科杂志.2003，19，（2）：755-757

［3］今海红，王智文，林琳.阴式子宫切除术后盆腔血肿2例［J］.中国实用妇产科杂志.2006，22（3）：184-185

[4]李文珍.非脱垂大子宫式切除术临床应用研究[J].国际医药卫生导报,2008,14(2):30-33

[5]焦鲁霞,温春燕.经阴道子宫切除术1990例并发症临床分析[J].解放军医学杂志,2007,32(12):1299-1301