重症脑外伤患者气管切开的护理

重症脑外伤患者气管切开的护理

杨芳聂丽红

杨芳聂丽红(江西省鹰潭市第一八四医院外一科335000)

【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）28-0280-02

【摘要】重型颅脑损伤患者往往有不同程度的呼吸困难，是造成患者死亡原因之一，因此保持呼吸道通畅、及时气管切开是关键。气管切开术后因气管直接与外界相通，下呼吸道免疫功能受到破坏，易使细菌侵入，加上使用呼吸机辅助呼吸、吸痰等介入操作，均可增加感染机会。因此，严格执行无菌技术操作，做好气道护理，是抢救危重病人的关键。通过50例重症脑外伤患者气管切开后实施严格套管管理，有效排痰，合理湿化，及时堵管拔管等措施，进行观察与评价，未发生呼吸道痰液堵塞引起的缺氧和窒息，气管切口感染等并发症。正确合理的护理是气管切开患者获得预期目标的重要保证。现将危重病人气管切开的护理总结如下。

【关键词】重症脑外伤气管切开护理

1临床资料

2006～2012年，我科共收治重症脑外伤气管切开患者500例，其中男400例，女100例，年龄19～80岁，其中颅内血肿并脑挫裂伤450例，合并复合性脏器损伤四肢骨折50例。

2护理

2.1病室环境：保持室内空气新鲜，定时通风，保持室温20～22℃，湿度60％～70％，床档、床旁桌及地面用84消毒液擦拭干净，每日2次。每日紫外线消毒2次，每次1h。每周进行室内空气细菌监测和培养。气管切开后，套管上面覆盖1层或2层生理盐水纱布，以增加吸入空气的湿度，保持呼吸道湿润[1]。备好抢救药品及器材，限制探视和陪护，减少人员流动，有上呼吸感染者禁止接触病人，实行保护性隔离。

2.2体位：术后当日取平卧位，不可多变换体位；24小时后抬高床头15～30°，翻身应保持轴线翻动，避免颈部扭曲致套管刺激或套管脱出发生呼吸困难[1]。

2.3严格无菌技术操作各种呼吸治疗装置、如超声雾化机、吸痰器，应严格消毒、灭菌处理；呼吸机管道24h消毒1次，集水瓶及时倾倒；湿化瓶每日消毒；吸氧管每日更换。医务人员进行每项护理操作前后要用“六步法”洗手，切断医源性传播途径。

2.4气管套管的护理妥善固定气管套管，使气管套管位于气管中央，套管固定要松紧适宜，固定套管的系带要打死结，以放入1指为宜。每天更换系带1次，发现被痰液和渗液污染时立即更换，注意切口有无渗血、皮下气肿及血肿，气管、头、颈、胸要在同一直线上，更换体位时要同时转动，避免气管套管活动刺激黏膜或套管脱出。目前，主要采用的是一次性气管套管，气囊无需充气。若需呼吸机辅助呼吸，气囊充气压力控制在2.4kPa以下，以最小封闭压力技术管理气囊，但给予不定时放气或调整气囊压力，以发现气管黏膜缺血性坏死现象。放气需两人操作，病人取平卧位，先将口鼻分泌物及囊上积液吸净。再由一人用注射器缓慢放气，另一人同时吸出渗漏的分泌物。同时注意观察病人血氧饱和度、潮气量及生命体征。

2.5保持呼吸道通畅：（1）加强吸痰护理：吸痰是保持呼吸道通畅的重要措施。严格掌握吸痰指针：呼吸道痰鸣音，咳嗽呼吸不畅，氧分压低和血氧饱和度度突然下降95％以下，上呼吸机病人出现气道高压报警要及时吸痰。吸痰时严格无菌操作，吸痰管每次更换，口鼻腔与气管内吸痰管应分开。吸痰管一般选用硬度适中、表面光滑、内径相对大的12或14号橡胶或硅胶导管，或用专制的吸痰管；严格无菌操作，吸痰前洗手戴口罩、手套；吸痰时将吸痰管远端置于盛有生理盐水的容器中.测试吸痰管是否通畅，吸引力是否适宜，插入吸痰管时应在无负压的情况下于病人吸气时轻轻插入，深度为10cm～20cm。口鼻和气道同时吸时，应遵循先吸气道内，更换吸痰管后再吸口腔鼻腔的原则。吸痰时动作轻柔敏捷，每次吸痰时间不超过15秒，吸痰前加大氧流量。对于痰液粘稠咳嗽无力者，可滴入湿化液后协助翻身扣击背部。咳嗽反射好者，经常适当刺激，让其自行将痰液由套管内喷出，在气管切开口内吸净。如插入时引起病人剧烈咳嗽，应立即退出，拔出吸痰管同时开放负压，吸痰时应左右旋转。鼻饲前将口鼻气道内分泌物吸净，鼻饲后在病情允许下取半卧位30分钟，以防呛咳返流。吸痰过程中注意观察患者呼吸面色脉搏，有无缺氧症状，观察痰液的色量质，定期血气分析，痰细菌培养，以指导治疗。吸痰管遇到阻力时，后退吸痰管少许，再开放负压，吸痰时间不超过15s，以免长时间吸痰影响通气功能造成缺氧或窒息。若痰液粘稠，不易吸出，可在雾化吸入后15min再吸[3]。吸痰前协助病人翻身、叩背，在翻身的同时先固定呼吸机各管道以防滑脱。叩背时自下肋缘开始，自下而左右交替，从边缘到中央，手呈勺状以增加共振的力量，使痰液松动易吸出，禁叩脊柱、乳房。

2.6气道湿化：合理的呼吸道湿化，可起到稀释痰液，保持气道湿润，消炎、抗菌，有效预防肺部感染的作用。主要方法有：①套管外采用湿纱布敷盖。可以用一次性注射器抽取湿化液均匀地洒在覆盖于气管套管的无菌干纱布上，随干随洒。②气管内滴药。湿化液常用生理盐水30ml+地塞米松5mg+a糜蛋白酶4000U，间歇气管内滴入，每次2—3ml，每l-2h滴入一次，当患者吸气时向套管内壁滴入，以减少对呼吸道的刺激。③超声雾化吸人。用生理盐水30ml+a糜蛋白酶4000u+地塞米松5mg配成雾化液，经气管套管给予超声雾化吸人，每6—8h1次，每次20min，同时给氧，并注意保持雾化器喷嘴距人工气道6～10cm，以免因过于接近导致只有雾气进入而造成窒息[4]。

2.7气管切口护理气管切开后伤口应保持清洁干燥，气管导管下垫无菌纱布，观察伤口有无渗血、气肿、感染、缝线松脱等现象。周围皮肤每天用络合碘消毒，更换切口纱布，每日2次，如痰多时，应随时更换。

2.8拔气管套管前后的护理拔气管套管前，先将一次性气管套管更换为金属套管(不带气囊)，24h后无不良反应者试堵管，堵塞24h-48h患者无呼吸困难，无缺氧，SpO2维持在95％以上，心率、血压均平稳，咳痰有力者可拔管[2]。拔管前清洁并消毒切口周围皮肤，拔管后用无菌纱布覆盖，蝶形胶布拉拢2-3天，即可愈合。咳嗽时用手压住伤口，换药每天一次，直至伤口愈合。早期拔管可降低气管感染、溃疡等并发症的发生。

3小结

在危重病人抢救中，常采取气管切开解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常、下呼吸道分泌物堵塞所致呼吸困难。气管切开是解除呼吸道梗阻抢救生命的有效手术之一，保持呼吸道通畅是关键，术后护理也很重要。护理人员具备丰富的医学知识、熟练的技术操作、严格无菌观念、高度的责任心，掌握消毒隔离措施和全面的基础护理，是提高危重病人抢救成功的关键。

参考文献

[1]赵晓雯.危重病人气管切开的护理.全科护理,2011年4月第9卷第4期中旬版.

[2]陆殿霞.重度颅脑外伤患者气管切开的护理.使用临床医学杂志,2010年第14卷第8期.

[3]高梅,康建华.重型颅脑损伤患者气管切开的护理陕西医学杂志，2011年6月.

[4]文继红.60例重型颅脑损伤患者气管切开的护理学.中国美客医学.2010年11月第19卷综合刊第5期C.