择期剖宫产的时机选择

择期剖宫产的时机选择

张新华张春旭

张新华张春旭（江苏沭阳仁慈医院223600）

【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）33-0112-02

2010年世界卫生组织的报告指出，中国的剖宫产率已达到46.2%，其中11.7%的剖宫产没有明确的指征。在努力减少无医学指征的剖宫产的同时，剖宫产的时机选择也日益受到重视。选择“良辰吉时”，不仅是我国很多孕妇选择剖宫产的原因，也是影响择期剖宫产时机的重要因素。每年的8月下旬和农历新年前后，都会有大量孕妇因非医学因素选择在此期间实施“择日”剖宫产。而剖宫产时机选择不当，将会增加新生儿的不良妊娠结局。因此，本文就剖宫产时机选择问题进行论述。

一、择期剖宫产时机选择的现状

在择期剖宫产的时机选择问题上，多个国家已经以指南或建议的形式加以说明。英国国家卫生医疗质量标准署于2004年推出了剖宫产临床治疗指南。该指南指出，对于没有合并症的孕妇而言，不应当在妊娠39周以前实施择期剖宫产，以免增加新生儿呼吸系统疾病的发生率。2011年，NICE修订了剖宫产临床指南，但对于择期剖宫产时机的建议没有变化。美国国立卫生研究所与美国妇产科医师学院（ACOG）2007年指出，妊娠39周前不应当施行应母亲要求的剖宫产，除非有胎儿肺成熟的依据。

目前我国还没有针对择期剖宫产时机的指南或建议。据不完全统计，合并妊娠期糖尿病的孕妇通常会在妊娠39-40周之间接受择期剖宫产；其他孕妇，如臀位、骨盆因素、前次剖宫产术史、往往选择在妊娠38-39周之间接受择期剖宫产。更有相对数量的孕妇因社会因素要求“择日”甚至“择时”剖宫产。

尽管存在争议，目前国际上总体倾向于在妊娠39-40周之间实施择期剖宫产，已降低新生儿呼吸系统患病率。

二、择期剖宫产时机的相关研究

20世纪90年代，很多研究表明，妊娠39周以前的择期剖宫产与新生儿呼吸系统疾病有关，增加了新生儿转入新生儿重症监护病房（NICU）的可能,从而导致医疗花费增多，以及母儿分离带来的心理问题。如果在妊娠39周进行择期剖宫产，新生儿呼吸窘迫综合征的发生率可以降低到1/10000.进入21世纪后越来越多的研究发现，医源性早产是导致新生儿严重呼吸系统疾病的主要原因，任何孕周的择期剖宫产都可能导致新生儿发生短暂的呼吸窘迫和持续的肺动脉高压。

我国对择期剖宫产时机选择的研究相对较少。2011年，北京协和医院在国内率先分析了该院择期剖宫产产妇的妊娠结局。该研究回顾分析了2002年至2009年的8716例足月择期剖宫产（初产妇占93%），排除因严重内科合并症进行剖宫产的产妇，接受初次剖宫产和再次剖宫产分别为4565和409例。研究得到了与Tita等类似的结果，即无论是初次剖宫产还是再次剖宫产，在妊娠39周行择期剖宫产可以降低新生儿围产期发病率和病死率。该研究还表明，随着孕周增加，母亲患病率和出血量并未明显增加。而妊娠40周后的初次择期剖宫产，新生儿不良结局增加。

三、择期剖宫产时机选择的争论

尽管多个国家已经已指南或建议的形式对剖宫产时机进行了说明，并且有大量的研究支持，但有些学者确持有不同意见。他们认为，选择妊娠39周实施择期剖宫产，主要考虑了新生儿结局，特别是呼吸系统并发症，但忽视了其他问题。

首先，10%～14%的孕妇会在妊娠38-39周自然临产，使相当数量的择期剖宫产变为急诊手术，而大多数现有的研究排除了这部分人群，使得手术并发症被低估。Hansen等的队列研究发现，妊娠39周进行择期剖宫产，新生儿呼吸系统发病率明显下降。但是25%的孕妇在妊娠39周前临产，这可能增加了子宫破裂、感染、周围脏器损伤的风险。事实上，早在2003年就有研究认为，在妊娠37周时应对孕妇的宫颈长度进行超声测量，以评估妊娠40周以前自然临产的可能性，从而帮助选择剖宫产的时机。

其次是死胎及死产的问题。妊娠33-39周死产的发生率为0.6/1000活产儿，而39周后，这一比例增加至1.9/1000活产儿。大样本研究显示，对于前次剖宫产史的孕妇，再次妊娠至37和38周时的死产率分别为0.2%和0.5%。而随着妊娠时间的延长，死胎发生的机会也相应增加。

再次，高龄孕妇更多地选择剖宫产作为终止妊娠的方式。这一群体的围产期并发症发生率高。即便排除了胎儿畸形造成的胎死宫内，高龄孕妇发生胎死宫内的概率高于年轻孕妇。且她们在接受急诊剖宫产时并发症的发生率也高。因此一些学者认为，多次剖宫产史或高龄孕妇应将择期剖宫产提前至妊娠38周，同时，医疗机构应当根据自身实施急诊剖宫产的能力，决定是否将择期剖宫产的时机选择在妊娠39周以后。

四、双胎妊娠择期剖宫产的时机选择

与单胎妊娠相比，双胎妊娠更易出现母亲及胎儿并发症，特别是早产、胎死宫内的发生率明显高于单胎妊娠。因此，双胎妊娠择期剖宫产的时机涉及因素更多，更为复杂，关于双胎妊娠择期剖宫产时机的研究也较少，ACOG及NICE也没有此方面的建议。Zipori等对711例无妊娠并发症的双胎妊娠的剖宫产结局进行了回顾性分析，其中74%发生了新生儿呼吸系统并发症，危险因素包括母亲年龄>35岁、早产及急诊剖宫产。而妊娠37周后剖宫产出生的新生儿，呼吸系统并发症较低，认为通过严密的胎儿监护，无并发症的单绒毛膜双胎可以在妊娠37周后终止妊娠，双绒毛膜双胎则可以延长到妊娠38周。

迄今为止，尚未检索到妊娠38周或妊娠39周实施择期剖宫产，并同时分析母儿结局的随机对照研究。而我国目前对于剖宫产时机研选择的研究较少，也没有相应的指南。应此，在没有相应的指南。因此在没有其他相应医学指征的情况下，在妊娠39-40周之间实施择期剖宫产是一个合理的选择。期待我国今后能够开展多中心、前瞻性的合作研究，获得适合中国人群的研究结果。