新生儿深部真菌感染综述

新生儿深部真菌感染综述

穆春

穆春(贵州省毕节市人民医院551700)

【摘要】新生儿深部真菌感染已成为NICU院内感染的第三位原因，严重影响新生儿健康，甚至威胁新生儿生命。为提高新生科医护人员对新生儿深部真菌感染的认识，本文对近年来新生儿深部真菌感染学术研究进行综述。随着极低体质量儿救治水平的提高,新生儿深部真菌感染已成为新生儿重症监护室中日益突出的问题。本文回顾性分析新生儿深部真菌感染的易感因素、高危因素,认为低胎龄儿、极低体质量、使用中心静脉导管、胃肠外营养、气管插管、以及长期应用抗生素特别是三代头孢菌素而致的肠道菌群失调等与新生儿深部真菌感染与有关。近年来,血清1-3-β-D葡聚糖含量用于早期诊断具有较好的灵敏度和特异性。治疗上尚没有一致的意见,不少学者提出预防性治疗的可行性。

【关键词】新生儿深部真菌感染

【中图分类号】R722.13【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）21-0324-02

Deepfungalinfectioninneonates

MuChunofGuizhouprovinceBijiecity551700people'sHospital

【Abstract】neonataldeepmycosisinfectionhasbecometheNICUnosocomialinfectionthirdreason,seriousimpactonneonatalhealth,oreventhethreatofneonatallife.Inordertoimproveneonatalhealthcarepersonnelonneonataldeepmycosisinfectionknowledge,inthispapertherecentneonataldeepmycosisinfectionacademicresearchoverview.Withverylowbodyweightinfantstreatmentlevel,neonataldeepmycosisinfectioninneonatalintensivecareunithasbecomeincreasinglyprominentproblem.Inthispaper,aretrospectiveanalysisofneonataldeepmycosisinfectionpredisposingfactors,riskfactors,perceivedlowgestationalage,lowbodyweight,theuseofcentralvenouscatheters,parenteralnutrition,trachealintubation,andlong-termapplicationofantibioticsparticularlythreegenerationcephalosporinscausedtheimbalanceofintestinalfloraandneonataldeepmycosisinfectionandrelated.Inrecentyears,theserum1-3-β-Dglucancontentforearlydiagnosiswithahighsensitivityandspecificity.Treatmentisstillnoconsensus,manyscholarsputforwardpreventivetreatmentfeasibility.

【Keywords】neonataldeepfungiinfection

1.病原学

新生儿深部真菌感染的病原菌主要是念珠菌，以白色念珠菌为主；其次是曲菌属真菌；新型隐球菌、毛霉菌、组织胞浆菌感染较少见。

2.易感及高危因素

胎龄小于32周且出生体重在1500g以下；激素应用大于5d[1]；三代头孢等广谱抗生素应用大于7d[2]；使用H2受体阻滞剂；脂肪乳的静脉营养超过14d；外科手术或机械通气等医源性侵入性操作；PICC、静脉留置针保留7d以上[3]；其他病理状况如胃肠道疾病、休克和凝血功能异常等。

3.临床表现

新生儿深部真菌感染的临床表现缺乏特异性，如低体温、溢乳、少哭少动、呼吸暂停、低血压、心动过缓、腹胀、呼吸功能下降、高血糖等，甚至临床表现迅速恶化而无明显诱因[4]。新生儿深部真菌感染可累及肺、肾、脑、脑膜、心内膜、尿路、胃肠道、骨及关节等。严重时可出现器官损害症状及体征。

4.实验室检查

4.1血清1-3-β-D葡聚糖测定

检测标本中1-3-β-D葡聚糖含量用于早期诊断深部真菌感染具有较好的敏感性和特异性，且迅速、简便，并能提示抗真菌药物的疗效，检测仅需2h，不受内毒素或抗生素的影响，敏感性90%，特异性100%[5]。虽不能作为隐球菌感染的指标，但并不影响对新生儿深部真菌感染早期诊断，动态监测有助于判断治疗效果。

4.2病原学检查

采集血液、脑脊液、胸腔积液、痰液、尿液等无菌性体液进行涂片镜检及真菌培养。虽然病原学检查可靠性高，但其阳性率较低。

4.3血细胞计数

新生儿深部真菌感染可出现中性粒细胞、血小板减少。

4.4组织病理学检查

组织病理学检查对新生儿深部真菌感染具有确认价值。深部组织内可见真菌孢子、菌丝、真假菌丝、颗粒和球囊或内孢囊即可确诊。

5.诊断

新生儿深部真菌感染的诊断分为拟诊、临床诊断及确诊3个级别[5]。（1）拟诊标准：患儿存在高危因素且有临床表现，或有高危因素且有微生物标准。（2）临床诊断：患儿存在高危因素、有临床表现、微生物标准或拟诊、抗真菌治疗有效。（3）确诊依据：为组织病理学检查发现真菌孢子或菌丝或者血液、脑脊液、胸腔液等无菌性体液中真菌培养阳性，非无菌部位分离出真菌则需要与污染及真菌定植进行鉴别。

6.抗真菌治疗及疗效判断

6.1抗真菌治疗

6.1.1氟康唑

氟康唑系三唑类、广谱抗真菌药，能选择性地抑制真菌细胞膜上依赖细胞色素P450的14-α-去甲基酶，导致14-α-去甲基酶蓄积，使细胞膜麦角固醇合成受阻，细胞膜通透性增加，细胞内重要物质外漏，导致真菌死亡。氟康唑因毒性更低，常作为新生儿深部真菌感染首选药。推荐用法[6]：首剂12mg/kg，后改为每次6mg/kg，口服或静脉滴注，静脉滴注需30分钟左右。对于在NICU中高风险VLBW预防用量为3mg/kg。该药在早产儿血浆半衰期较长，可达30～180小时，故用药间隔时间随胎龄而异：足月儿出生7天以内，隔日用药1次，7天以上，一日1次；早产儿胎龄30～36周，出生14以内，隔日用药1次，14天以上，一日1次；胎龄≤29周，出生14天以内，隔2日用药1次，14天以上，隔日1次。用药期间应密切监测肾功能、转氨酶和血常规。

6.1.2两性霉素B

两性霉素B与敏感真菌细胞膜上的麦角固醇结合，使细胞膜通透性增加，细胞内重要物质外漏，导致真菌死亡。推荐用法[6]：首剂0.25～0.5mg/kg，在2～6小时内静脉滴注，此后改为维持量0.5～1mg/kg静脉滴注，每间隔24～48小时用药一次，疗程4周左右。采用葡萄糖溶液稀释，且药物需新鲜配制，不宜过夜，静滴时必须避光。国内目前使用的脂质体剂型的两性霉素B为安浮特克，用于新生儿的治疗剂量为第1天0.5mg/kg，第2天1.0mg/kg，第3天2.0mg/kg，第4天2.0～4.0mg/kg，5天后一日2.0～4.0mg/kg，每天静脉滴注时间6～8小时。

目前对中枢神经系统真菌感染提倡联合用药，两性霉素B与氟康唑联用治疗隐球菌脑膜炎和侵袭性曲霉菌病，CSF检查结果转阴后用氟康唑维持，效果较好。

6.2疗效判断

疗效判断标准[7]：治愈：症状体征消失、真菌直接镜检及培养均阴性；显效:症状体征明显减轻，真菌镜检及培养阴性；有效：症状体征减轻，真菌检测存在；无效：临床表现无改善或恶化，真菌检测持续存在。

7.预后

新生儿深部真菌感染经积极治疗预后较好，中枢神经系统真菌感染可留后遗症。国内有文献报导死亡率为5.3%[8]。

新生儿深部真菌感染的高危因素：早产，低体重，胸腺发育不良或母亲有霉菌感染者，长期多种广谱抗生素的应用，手术，胃肠外营养，持续静脉内置导管，持续气管内插管机械通气，皮质醇类药物应用及营养不良等。对可疑者及时取血培养，酌情做体内导管、渗出液、痰、粪便等培养或涂片检查，以便及早诊断。

参考文献

[1]陈莉文，席玉胜，孟猛，等.氟康唑对院内深部真菌感染的预防观察与分析[J].中国现代医学杂志，2006，16(12)：1861-1863.

[2]王虑，刘绍泽，王胜云，等.广谱抗生素对肠道菌群紊乱诱导的侵袭性真菌感染的影响[J].创伤外科杂志，2010，12：306-309.

[3]林乐清，徐立群，王斌.危重病患者中心静脉导管相关性感染的调查和防治[J].中华医院感染学杂志，2009，19：916-917.

[4]ManzoniP，FarinaD，LeonessaM，etal.Riskfactorsforpro-gressiontoinvasivefungalinfectioninpretermneonateswithfungalcolonization[J].Pediatrics，2006，118（6）：2359-2364.

[5]陈超.新生儿常见感染性疾病诊治[J].中国实用儿科杂志，2011，26（1）：3-6.

[6]张金萍，陈超.新生儿真菌感染的药物治疗[J].世界临床药物，2006，27(9)：552-555.

[7]刘昕璀、蒋为忠.疾病诊断及疗效标准[M].第一版，南京：江苏科技出版社,1990.

[8]徐继胜.重症监护病房新生儿深部真菌感染临床特点分析[J].中国医疗前沿，2011，6(20)：50-51.