病案信息管理中存在的问题及解决方法

病案信息管理中存在的问题及解决方法

许钢

（乌海市传染病医院内蒙乌海016000）

【摘要】病案管理是医院经营管理的重要环节，也是实现病案信息共享与利用的基础。伴随计算机及网络应用的进一步普及，医院管理也逐步朝技术化、电子化、信息化方向发展，病案管理在提高自身信息化水平的同时也暴露了些急待解决的问题。本文就病案信息管理中存在的问题及解决方法进行综述。

【关键词】病案信息管理；医院管理；解决方法

【中图分类号】R197【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2017）32-0313-02

随着经济的发展、社会的进步，以及医疗服务水平的不断提高，现病案信息管理已不仅是对医院临床病历资料进行简单的收集、整理、编码、归档等，而更多的是现现有病案信息进行提取和加工[1]，以为医院的临床诊治提供有效参考依据，为临床医师的学术研究提供客观数据信息。因此，保证病案信息质量、提高病案信息管理水平至关重要。

1.病案信息管理中存在的问题

1.1缺乏完善的病案协调机制

病案信息管理不仅仅是病历档案科室的工作，其还涉及医院各科室、各人员，不同科室与各部门医务人员之间存在着复杂的沟通与协调网络。但就我国当前状况而言，多数医院尚未建立一套完善、有效的协调机制，致各科室“各自为政”，不同科室所拥有的病案信息存在严重的单一性和独立性，各科室医务人员之间缺乏必要的沟通和协调。如患者入院时，住院处主负责登记患者基本资料，但送入病房后主治医师则不再关注患者基本信息的登记，而只关注其诊治信息，致患者病案信息不全而影响病案信息的管理。

1.2病案信息质量偏低

当前多数医院尚未制定病案信息的制定与回收标准，致不同医务人员在记录病案时的关注点也有所不同，记录下来的信息也各不相同，除基本的名字、年龄、性别外，其他有关于患者临床询诊及相关记录也无明确标准，如心理状况、家庭情况、经济情况等，均未作明确规定，致对病案进行分析时发生病案信息不全的情况。另针对病案的收集与整理，也未作出相应标准和规范，病案信息只能依传统方法进行分类，无法体现现代化科学技术的应用优势。同时，已应用现代化科学技术的医院因关键词制定及分配缺乏科学性、合理性，致病案信息的调用与分析出现严重困难。

1.3工作人员工作能力不足，且缺乏责任心

当前虽然多数医院都已开始应用计算机软件及系统，但是仍有部分医院的临床医生在为患者开处方时还在使用传统纸质书写方式，这就需要病案管理部门工作人员在后期利用计算机软件进行处方信息的录入，这不仅加大了病案管理部门工作人员工作量，而且还在一定程度上降低了病案管理的工作质量及效率，同时因千篇一律的录入工作相对枯燥乏味，部分病案管理部门工作人员会产生厌烦情绪，致其责任心下降，工作态度变差。另有部分工作人员因能力不足而无法保证病案信息录入的准确性和质量。

1.4计算机操作水平有待提高

科学技术的发展带动了医疗行业软、硬件的更新，病案信息管理软件不断增多，功能也正逐步改善，这就使得一些年龄较大、文化程度较低的工作人员在利用计算机技术对病案信息进行管理时，出现因无法熟练掌握计算机软件使用方式而产生错误的情况。另因数据调用不科学、不全面等问题，还会严重降低病案信息管理的质量及效率。

2.病案信息管理中存在问题的解决方法

2.1不断完善病案信息管理机制

医院应不断完善病案信息管理机制，并保证能真正落实到全院，对病案信息的登记与处理也应设置相应规范和标准，使病案信息在被检查时有章可循。在对病案信息进行管理时，应依所制定标准进行考核，保证病案信息管理机制能够真正被执行，从而提高病案信息管理工作的质量及效率[2]。对病案信息进行查阅时，也应依相应标准进行操作，特别是针对院外人员，应严格规定借阅时必须明确定下借阅期限、病案的保管及核对方式，并要求借阅人员提供单位所开具相关证明材料，借阅时核对其身份证件，并让其统一签署姓名，以免因借阅问题而出现病案遗失、缺损等问题。

2.2严把病案信息管理质量关

病案信息质量直接关系着病案信息管理水平及能力。临床病案信息具量大、范围广、周期长及强应用性等特征[3]，因此，在对病案信息进行收集和整理时务必要保持细致、准确，以免发生错误。医院应严抓病案纪律，对于病案信息管理的每一个环节、每一个步骤，都应严查、严管，真正落实病案信息的督察工作，以彻底杜绝错误的出现，严格控制病案信息质量。在对病案信息进行督察时，不仅要实现经手人的自查，明确自身病案处理环节的内容和重点，而且还要进行他查，下一环节应查验以上所有环节的病案信息处理情况，以能及时发现并解决问题。

2.3实施相应奖惩制度

制定奖征制度，并对每个经手病案的人员实施考核，针对出现差错者一定要进行惩戒。因病案信息片过程当中包括自查和他查，可采取比较自查和他查结果的方式，对于自查与他查结果差异较小者，说明自查较为严格、认真，可适当给予奖励；而针对自查与他查结果差异较大、病案信息准确率较低者，则应给予相应惩罚，通过奖惩制度以约束相关工作人员行为，从而提高病案信息管理工作质量及效率。

2.4提高病案信息管理人员综合素质

病案信息管理涉及学科较多，而当前我国有设置专门病案管理专业的医科大学极少，严重阻碍了病案信息管理水平的提高。另，病案信息管理的分工也极为精细，病案信息管理人员不仅担当病案信息管理人员的职责，而且还兼有病案信息调取、处理等责任，而这就要求病案信息管理人员具较强责任心，时刻保持严谨的工作态度，同时还需不断学习，不断更新自身医学、统计学、计算机等方面知识，以更好地做好病案信息管理工作。

3.结语

总而言之，现代化医疗事业的发展与进步要求医院信息化水平不断提高，随着科技水平的不断完善，医院信息管理在获得更多便利的同时也面临着更高的挑战。在这种环境下，病案信息管理也不能仅局限于对现有病案信息进行保管，而应该更多地关注信息的调取、分析、总结与归纳，以为医院的诊治、学术研究、成本管理等提供科学依据，以促进我国医疗事业的进一步发展。

【参考文献】

[1]程玉.医院病案信息管理中存在的问题及对策分析[J].临床医学研究与实践，2017，2(19):197-198.

[2]唐惠.医院病案信息管理中存在的问题及解决方法[J].中国城乡企业卫生，2016，31(11):165-166.

[3]谷洁琼.医院病案信息管理中存在的问题及解决方法[J].现代妇女(下旬)，2015，(01):227.