腹部闭合性损伤的临床处理体会

腹部闭合性损伤的临床处理体会

王楠

王楠（黑龙江省医院150036）

【中图分类号】R656【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）24-0148-02

【关键词】闭合性损伤

1临床资料

1.1一般资料本资料组共72例，其中男性60例(83.5%)，女性12例（16.4%）。腹腔脏器损伤情况：脾破裂34例，肝破裂（包括胆道损伤）16例，胃肠损伤13例，腹膜后血肿2例，腹腔多脏器损伤7例。合并其他器官损伤：骨折32例，颅脑损伤15例，胸部损伤9例，泌尿系统损伤3例。致伤原因：交通事故40例，坠落伤和撞击伤22例，斗殴10例。

1.2辅助检查①化验检查腹腔内实体脏器破裂出血，红细胞、血红蛋白和红细胞压积可明显降低。泌尿系损伤时可见血尿。胰腺损伤时，腹腔抽出液淀粉酶升高。②X线检查可了解膈下有无游离气体、腹内积液和某些脏器的位置、大小和形态的改变。③选择性腹腔动脉造影对实体脏器伤的诊断价值较大，必要时可做选择性动脉栓塞术以控制肝、脾、肾损伤的出血。但在急症时常无进行此项检查的条件。

2处理方法

对于已明确有腹内脏器官破裂损伤的病人，多有生命体征的变化，应及早考虑手术治疗。此外，对非手术治疗的病人，如病情无明显改善，或出现恶化，生命体征不稳定，符合剖腹探查的指征(以上已作介绍)，则应中转手术治疗。

2.1术前准备需手术治疗的病人多有出血性休克或严重的腹膜炎，手术前除了做好交叉配血，停留胃管和尿管，还应建立通畅的输液通路，及早输血输液以纠正休克和水电解质平衡的失调，术前使用抗生素，以减少术后并发症的发生。

2.2麻醉选择由于腹部损伤常伴有出血性休克，血压不稳，或伴有其他系统器官损伤的存在，所以不宜选择椎管内麻醉，而采用气管内麻醉较为安全，既能保证满意的麻醉效果，又能提供充足的氧供，还可根据病情的需要而随时延伸手术的范围。

2.3切口选择手术前能明确受伤器官，可根据受伤器官的位置选择手术切口，如肝脾破裂可选择肋缘下切口，如术前不能明确受伤器官，多选用正中切口或经右侧腹直肌探查切口入腹。切口应尽量保护好，以防止腹腔污染伤口引起术后感染。

2.4术中处理原则是先处理出血性损伤，后处理穿破性损伤：对于穿破性损伤，应处理污染严重的损伤(如下消化道)，后处理污染较轻的损伤。因为实质性器官的破裂出血对生命的危害更为重大，所以进入腹腔后应尽快检查是否有活动性出血，迅速控制出血，实质性器官破裂修补、血管缝扎或部分器官脏器的切除。确认无出血后，再考虑有无空腔器官破裂性损伤，通常可通过分泌物积聚较多的部位或大网膜移行的方向去寻找损伤的器官及部位，发现有破损先用钳子夹住，以减小腹腔的污染，然后再进行下一步的探查，确认所有损伤后立即对破损的组织或器官进行缝合修补或切除，最后还要对腹腔内进行全面的探查，以防漏诊。探查顺序应为肝、脾等实质性器官，同时探查膈面，然后再探查胃肠道，顺序为胃、十二指肠第一段、空肠、回肠、结肠及其系膜，再探查盆腔及后腹膜，必要时可切开胃结肠韧带暴露小网膜腔，探查胃后壁和胰腺，切开十二指肠后腹膜探查十二指肠二、三、四段。

3讨论

绝大多数腹部闭合性损伤由钝性暴力引起，常见的有从高处坠落、暴力碰撞、重力挤压、拳打脚踢等损伤。部分病人可因下胸部受暴力打击而导致腹部内脏损伤。常见的内脏损伤依次是脾破裂、肠(空回肠、结肠、直肠)破裂和肝破裂。胰腺和十二指肠因解剖位置较深，故损伤发病率较低。应注意某些伤者可同时有一处以上的内脏损伤，有些还可能同时合并非腹部损伤(颅脑损伤、肋骨骨折、脊柱骨折、四肢骨折胸部损伤等)。

腹部损伤的严重程度，是否涉及内脏，涉及何种内脏等情况在很大程度上取决于暴力的强度(主要是单位面积受力大小)、速度、硬度、着力部位和作用方向等因素。它们还受到解剖特点、内脏原有病理情况和功能状态等内在因素的影响。例如：肝脾组织结构脆弱，血供丰富，位置比较固定，在受到暴力打击后比其他内脏更容易破裂，尤其是原来已有病理情况存在者。上腹受挤压时，胃窦、十二指肠第三部或胰腺可被压向脊柱而断裂；肠道的固定部分(上段空肠末端回肠、粘连的肠管等)比活动部分更易受损；充盈的空腔脏器(饱餐后的胃、未排空的膀胱等)比排空者更易破裂。

腹腔内脏如果仅为挫伤，伤情通常不重也无重要而明显的临床表现；但如果发生破裂，则常有轻重不等的临床表现，这些表现因受损器官损伤程度不同而异。大体上说，腹内实质性脏器(肝、脾、肠系膜等)破裂的临床表现是内出血，包括面色苍白、脉率加快、严重时脉搏微弱、血压不稳甚至休克，有时可有明显腹胀和移动性浊音。除非有比较严重的腹壁挫伤，腹痛一般不严重，腹膜刺激征也并不剧烈；但肝破裂伴有较大肝内胆管断裂时，因有胆汁溢出可出现明显的腹痛及腹膜刺激征。胰腺虽也属实体性器官，但因损伤时常伴有胰管断裂，胰液溢入腹腔可对腹膜产生强烈刺激，故除出血以外，更重要的是有明显的腹膜刺激征。空腔脏器(肠、胃、胆囊、膀胱等)破裂主要临床表现是腹膜炎的表现。除胃肠道症状(恶心、呕吐、便血、呕血等)及稍后出现的全身性的感染表现外，最为突出的表现是腹部有不同程度的腹膜刺激征(因空腔器官内容物刺激不同程度有所不同)。胃及结肠穿孔破裂多有气腹征，以后可因肠麻痹而出现腹胀，严重时还可发生感染性休克。空腔脏器破裂处也可有某种程度的出血，但出血量一般不大，除非合并邻近大血管的损伤。如果两类器官同时破裂，则出血性表现和腹膜炎表现显然可以同时存在。

参考文献

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