异位妊娠保守手术联合局部注射MTX的疗效观察

异位妊娠保守手术联合局部注射MTX的疗效观察

陈晨徐红李斌

陈晨徐红李斌(浙江省桐乡市妇幼保健院妇产科浙江桐乡314500)

【摘要】目的探讨异位妊娠保守手术联合局部注射MTX的疗效。方法将2011年2月至2012年12月在浙江省桐乡市妇幼保健医院确诊为异位妊娠,且有生育要求,进行保守手术的64例患者随机分成两组。观察组:41例，采用腹腔镜保守手术联合甲氨喋呤(MTX),即术中局部注射MTX20mg,对照组:23例，单采用腹腔镜保守手术。比较两组患者治愈成功率,即术后3天血β-HCG下降幅度及术后血β-HCG下降至正常范围的所需时间。结果两组术前一般情况和血β-HCG水平差异无显著性,两组患者治愈成功率比较差异无统计学意义(P>0.05)，但比较术后3天血β-HCG下降幅度,观察组优于对照组,差异有显著性(P<0.05),观察组血β-HCG降至正常的时间明显快于对照组(P<0.05)。结论异位妊娠保守手术是未育妇女保留生育功能最常用的手术方法,采用腹腔镜保守手术联合局部注射MTX治疗异位妊娠能更快、更有效地抑制滋养细胞增长，提高疗效，缩短治疗时间，减少治疗费用。

【关键词】异位妊娠保守手术血β-HCG值MTX

【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）16-0081-02

异位妊娠(ectopicpregnancy,EP)是妇产科的常见病和急症，因其大量内出血可以导致孕妇死亡，所以一直被视为具有高度危险性的早期妊娠并发症。近年来，异位妊娠发病率不断上升，已占所有已知怀孕总数的1%[1],而异位妊娠中95%为输卵管妊娠[2]。近十余年来由于高敏感度放免测定血β-HCG及高分辨B超和腹腔镜的开展，异位妊娠早期诊断与治愈率显著提高[3]。临床中有相当部分患者尚未生育或仍有生育要求，故保留输卵管的保守性手术已逐渐代替传统的输卵管切除术。如何使输卵管保守性手术取得最好、最快的疗效是目前临床医生所关注和探讨的热点问题，现对我院自2011年2月至2012年12月的异位妊娠患者64例进行分析,比较腹腔镜保守手术联合局部注射MTX治疗（观察组）与单纯腹腔镜保守手术(对照组)的疗效比较的结果报道如下:

1资料与方法

1.1一般资料收集我院2011年2月至2012年12月间确诊为异位妊娠妊娠并行腹腔镜手术的患者共64例。术前根据病史症状体征B超及血β-HCG浓度（血术前2天内采用酶联免疫化学发光法测定取得）作出临床诊断,术中均明确是输卵管妊娠，术后经病理进一步确诊。患者年龄20～36岁，平均年龄26.21岁。停经月份为43天～3个月，异位妊娠发生部位为：输卵管壶腹部、伞部或峡部妊娠。根据腹腔镜保守性手术是否联合局部MTX治疗分成观察组及对照组,两组患者一般临床数据经统计学处理差异无统计学意义（P＞0.05），具可比性。

1.2腹腔镜保守手术治疗指征

⑴妊娠位于输卵管的伞部、壶腹部或峡部；⑵输卵管妊娠未破裂或虽已破裂,但破口较小；⑶输卵管妊娠病灶直径<4cm，内出血不多，患者生命体征稳定；⑷无盆腔、腹腔感染[4]。

1.3手术方法:⑴所有患者采用气管插管,全身麻醉。⑵腹腔镜采用气腹，腹内压设为12～13mmHg，介质为二氧化碳，手术中采用头低臀高体位。⑶穿刺成功后置镜观察,明确输卵管病变部位。⑷保留输卵管的保守性手术方式:①对于输卵管壶腹部或峡部妊娠的未破裂型，采用电凝切开输卵管约1.5cm，将组织物取出；②如为破裂型，则在破口处钳夹或吸出组织物，局部点状电凝止血,以上创面不予缝合[5]；③对于输卵管伞部妊娠，则采用挤压法挤出妊娠物。⑸取出组织物并放置生理盐水中漂洗，以证实绒毛组织的存在，完成以上手术步骤后，即以生理盐水反复冲洗创面及盆腔。⑹观察组是在冲洗着床部位后,于患侧输卵管近子宫侧浆肌层注入MTX20mg(溶于2mL生理盐水)。

1.4疗效观察术后3d复查血β-HCG,以后每周复查一次,直至正常范围。

治愈判断:①血β-HCG下降幅度≥15%，并逐渐下降至正常水平；②腹痛消失。

失败判断:①血β-HCG下降幅度≤15%,或上升；②症状无减轻,或出现急腹症腹腔出血征象[6]。

2结果

所有数据采用SPSS18.0统计软件进行分析,数据采用t检验和卡方检验获得P值。64例患者中全部经腹腔镜下完成手术,无中转开腹，将观察组与对照组的治愈成功率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后3d复查血β-HCG值，观察组血β-HCG下降值明显优于对照组(P<0.05)。术后血β-HCG值下降至正常范围的时间,观察组明显较对照组快(P<0.05),结果见表1-2。

注:观察组1例持续性宫外孕,对照组有1例出院后中断随访。

3讨论

近年来，国内外异位妊娠的发生率均呈上升趋势，是早孕期间孕妇死亡的首要原因[7]。部分年轻的异位妊娠患者尚未生育或仍有生育要求,需行保守治疗。因非手术性的保守治疗虽可杀死胚胎，但胚胎机化后易堵塞输卵管，加之盆腔积血，易致输卵管粘连扭曲导致不孕及再次异位妊娠的发生，故腹腔镜下保守性手术是首要解决方式。但是保守性手术约有40%输卵管妊娠时滋养叶细胞穿入输卵管壁[8],无法清除。少量残留的滋养叶细胞常可自行坏死、被吸收,残留较多或持续生长则导致持续性异位妊娠。所以异位妊娠保守手术联合局部注射MTX是否能更快、更好的解决上述问题,成为新的讨论热点。

目前所用的物药甲氨喋呤(MTX)是一种抗代谢类抗肿瘤药物，属于叶酸类似物，可与二氢叶酸还原酶结合并抑制其作用，使四氢叶酸形成障碍，从而干扰滋养细胞DNA合成，使滋养细胞生长受阻，以致胚胎萎缩死亡，可起到杀死胚胎的作用，是一种高度敏感的化疗药物[9]。妊娠时滋养细胞处于增殖活跃状态，对MTX的抑制作用更加敏感[10]。因MTX有骨髓抑制、肝肾功能损害、胃肠反应等不良副作用,故采用小剂量MTX2mg(溶于2mL生理盐水)预防滋养细胞增生,减少上述副作用的发生。

本研究结果对比两组治愈成功率、术后血β-HCG下降幅度及术后血β-HCG下降至正常范围的所需时间,差异有显著性,提示腹腔镜联合MTX治疗异位妊娠具有创伤小，术后恢复快，血β-HCG值下降快等优点,值得临床进一步推广运用。

参考文献

[1]刘芳.异位妊娠512例临床分析[J].中国实用医刊,2011,38(2):68-70.

[2]BrennerP,Krause-BergmannA,VanVH.DupuytrencontractureinNorthGermany.Epidemiologicalstudyof500cases[J].Unfallchirurg,2001,104:303～311.

[3]ThomasLS.FACOGectopicpregnancy.TopicsEmergencyMed,2002,24(4):12-20.

[4]安月盘，游存厚，祝啸先.异位妊娠腹腔镜保守手术55例临床分析[J].中外健康文摘,2009，6(27）:110-111.

[5]李光仪.异位妊娠腹腔镜保守手术[J].实用妇产科杂志,2006,22(4):198-200.

[6]付亚敏.55例异位妊娠患者的药物治疗分析.中外现代药物应用,2009,3(9):99.

[7]冷金花，郎景和.腹腔镜在异位妊娠诊治中的应用[J].中国实用妇科与产科杂志,2000，16（4）：204.

[8]刘彦.实用妇科腹腔镜手术学[M].北京:科学技术文献出版社,1999:77-83.

[9]王红英.血清人β-绒毛膜促性腺激素联合孕酮、血管内皮生长因子在异位妊娠早期诊断中的价值[J].中国综合临床,2011,27(4):?361-362.

[10]BarnhartK,CoutifarisC,EspositoM.Thepharmacologyofmethotrexate.ExpertOpiniononPharmacotharpy,2001,2(3):409-417.