急性有机磷中毒的急救体会

急性有机磷中毒的急救体会

冯晓平朴京华

冯晓平朴京华

（四平市中心医院急诊科吉林四平136000）

【中图分类号】R459.7【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）18-0342-02

急性有机磷中毒（AOPP）是最常见的农药中毒。有机磷农药目前仍是我国生产和使用最多的农药，大多属剧毒类或高毒类。由于生产或使用不当，或防护不周，也可因误服、自服或污染食物而引起急性中毒。有机磷农药属有机磷脂类化合物，有机磷农药中毒的机理主要是抑制胆碱酯酶活性,使胆碱能神经的化学递质乙酰胆碱大量蓄积,作用于胆碱能受体,导致胆碱能神经系统功能紊乱,或直接作用于胆碱能受体,导致下一神经元或效应器过度兴奋或抑制。

有机磷农药中毒症状出现的时间和严重程度，与进入途径、农药性质、进入量和吸收量、人体的健康情况等均有密切关系。一般急性中毒多在12小时内发病，若是吸入、口服高浓度或剧毒的有机磷农药，可在几分到十几分钟内出现症状以至死亡。本类农药中毒早期或轻症可出现头晕、头痛、恶心、呕吐、流涎、多汗、视物模糊、乏力等。病情较重者除上述症状外，并有瞳孔缩小，肌肉震颤，流泪，支气管分泌物增多，肺部有干、湿罗音和哮鸣音，腹痛、腹泻，意识恍惚，行路蹒跚，心动过缓，发热，寒战等。重症病例常有心动过速、房室传导阻滞、心房颤动等心律异常，血压升高或下降，发绀，呼吸困难，口、鼻冒沫甚至带有血液（肺水肿），惊厥，昏迷，大、小便失禁或尿潴留，四肢瘫痪、反射消失等，可因呼吸麻痹或伴循环衰竭而死亡。血胆碱酯酶在正常的30%以下。吸入中毒患者，呼吸道及眼部症状出现较早，口服中毒常先发生胃肠道症状，皮肤接触中毒则以局部出汗和邻近肌纤维收缩为最初表现，敌敌畏与皮肤接触处多出现红斑样改变，渐成水泡，患儿有瘙痒、烧灼感。，由于AOPP进展快，病死率较高，严重威胁患者的生命，为了使患者在得到有效的综合救治，我们改进了AOPP的急救方法，提高了抢救成功率。报道如下：

1.一般资料

自1997年3月至2005年12月共接诊口服AOPP患者246例，将其分成2组：A组为1997年3月至2000年12月，按传统方法接诊的ADOPP患者，共计101例，其中男39例，女62岁。B组为2001年1月至2005年12月，按改良急救方法接诊的AOPP患者145例，其中男62例，女83例。通过前瞻对照研究分析并进行统计学处理。

2.方法和结果

A组：按传统急救方法实施简单院前急救:(1)清除口鼻分泌物，吸氧。（2）建立静脉通道，注射阿托品。（3）洗胃（4）收入院进一步救治。

B组：按改良急救方法综合救治：（1）脱离中毒环境，脱去污染衣服，清洗皮肤、毛发，侧卧位，清除分泌物。（2）保持呼吸通畅吸氧。必要时气管插管，心肺复苏。（3）建立静脉通路，足量阿托品，根据病情重复用药。（4）洗胃：大量、充分。（5）监测生命体征。（6）导泻。（7）患者意识不清呼吸微弱先气管插管保持气道通畅在洗胃，大大的提高了抢救成功率。

A组101例，死亡10例，死亡率9.90%?B组145例，死亡5例，死亡率3.45%，统计学分析显示：B组患者死亡率明显低于A组（P<0.05）。

3.讨论

急性有机磷中毒治疗原则是立即脱离中毒现场，清除进入人体内已被吸收或尚未吸收的毒物。

3.1洗胃：一般情况下，对口服毒物的急性中毒病人，除了有明显的禁忌症(如最近有上消化道出血及胃穿孔，以及中毒引起的惊厥未被控制之前)外，均应进行彻底洗胃。洗胃不彻底可能不能受胃生理排空4小时的限制，即使是超过12小时或更长的间时，胃粘膜皱壁内仍有残留有机磷。因此，病人一来院，首要工作就是尽早彻底洗胃，以制止毒物继续吸收。洗胃方法已为广大医务工作者所熟悉，这里不再赘述。但应注意：洗胃时必须采用左侧头低位，胃管一定要插入食道。并在证实确在胃中方可开始洗胃。不能证实胃管确在胃内之前不可盲目灌注洗胃液，以防呕吐物反流入气管内，在灌洗胃液前，一般先要抽吸数次，以求能吸出胃内的高浓度毒物。洗胃中如果患者出现呛咳、呕吐时，应立即停止洗胃，以防吸入性肺炎或呼吸道窒息。此外，每次灌洗量不宜太多，以300～500毫升为宜。意识不清者再适当减少。每次灌注量与抽出量应该相等。洗胃所用的液体应根据中毒药品所定。洗胃量则应该根据冼出液的色、睐等情况决定。要求洗胃要彻底，直至洗出液进出后不改变颜色、无药物气味为止，洗胃后给予25%的硫酸镁50～100ml或20%的甘露醇200ml留置导泻，如有可能，选用特效解毒药，对症治疗。

3.2对重危患者，首先应对呼吸、循环、生命指证进行检查，并采取有效的紧急治疗措施。如果呼吸不好，应立即气管插管保持呼吸道通畅，然后洗胃。本文中246例患者，A组101例和B组145例的一般情况、服毒量、毒性分类和病情分类无显著性差异，具有可比性。在急救环节中,A组胺传统方法实施急救，救治结果显示，A组死亡10例，死亡率9.90%，B组死亡5例，死亡率3.45%，B组死亡率明显低于A组，说明改良方法对救治AOPP的必要性。我科自1999年开始，对医生进行气管插管培训，除非特殊情况请麻醉科医生来急诊科插管，极大的提高了危重患者的抢救成功率。另外，对阿托品的使用上互相交流经验，互相学习，快速阿托品化，最大限度的减少气管分泌物，保持气道通畅，是提高抢救成功率的前提。先气管插管，后洗胃，保持气道通畅，防止分泌物堵塞气道。现场急救也非常重要，脱离中毒环境，清洗皮肤，彻底洗胃，反复洗胃，为后续治疗应当时间。近几年随着血液透析，血液灌流的应用，更是极大的提高了抢救成功率。但前提是保持气道通畅，阿托品化，生命指证监测。应该加强对基层医院急诊医生气管插管的培训，以提高危重患者抢救成功率。

3.3注意识别中间综合症中间综合症(IMS)，切勿草率认为“中毒反跳”，一般发生于病程之2～5天，表现特征为：清醒者处于阿托品化状态，渐出现肌无力、颅神经麻痹症状为主要表现，如睁眼费力、张口困难、抬头无力、四肢软瘫或无力、严重者呼吸费力或呼吸麻痹、昏迷等为突出表现，而缺乏瞳孔缩小、心率变慢、皮肤苍白等“中毒反跳”症状，由于IMS一旦出现，常持续数天乃至数周之久，阿托品及复能剂无效，一旦呼吸肌麻痹症状出现时，应果断气管插管或切开辅助呼吸，可配以大剂量纳络酮应用，以免失去抢救良机复能剂的使用注重早期用药及重复分次或连续给药。目的是抢在“时间窗”内给药(48h)，2h内为给药的“黄金时间”。治疗过程中有磷酰化AChE的重新活化，也有AChE重新抑制，两者处在动态变化中，存在着毒物重吸收和再分布，仍有新结合状态磷酰化ChE，和游离的有机磷，故改变中毒3天后酶老化不能复活、复能剂无效观点。另外，复能剂半衰期仅1～1.5h，肾脏排泄很快，故要根据病情重复给药以保持体内药效，分次连续用药总量不超10～12g/日，根据病情调整间隔及每次量。目前普遍推荐使用氯磷定。氯磷定与解磷定的效价比为1：1.6则1克氯磷定相当于1.6克解磷定。氯磷定可肌注或静脉注射，推荐肌内注射，剂量过大要警惕副作用，如头晕、呕吐、心肌损害、心衰、呼吸抑制、癫痫。