20件护理不良事件原因分析

20件护理不良事件原因分析

胡凤

（四川大学华西第二医院妇产科四川成都610000）

【摘要】目的：分析护理不良事件种类、发生原因，统计不同职称和不同时段的发生率，探讨如何降低护理不良事件的发生。方法：针对对我院截止于2017年年底所上报的所有护理不良事件20起进行资料收集统计，进行最后的分析研究。结果：20件护理不良事件中I级16件，Ⅱ级3件，Ⅲ级l件。20件护理不良事件分类情况为管道滑脱(30.00%)、跌倒/坠床(30.00%)、用药错误(15.00%)、手术延期(10.0%)、输液相关事件(5.00%)、其他(5.00%)。此次研究发生护理不良事件所初级职称护士发生率占比最高，占到全部的65%；而接下来的25%为护师职称。晨、午、夜间占65%，剩余35%发生在正常上班期间。结论：我院发生的护理不良事件中，患者多数属于I级伤害，分析发现，不良事件发生的原因及类别相对集中，而有针对性的制定的预防措施也达到预期效果，切实可行。

【关键词】护理；不良事件；原因分析

【中图分类号】R473.71【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2018）15-0214-01

护理安全是全社会共同关心的问题，同时也是护理管理工作中的核心问题，如何在保证护理工作顺利进行的同时减少不良事件的发生，提高护理管理质量，已成为目前护理行业面临的重要议题[1]。针对对我院截止于2017年年底所上报的所有护理不良事件20起进行资料收集统计，进行最后的分析研究，其研究目的是为了降低护理不良事件的发生概率而给与一些针对性的措施。

1.资料与方法

1.1一般资料

截止于2017年年底我院所上报的所有护理不良事件20起。共有25名护理人员关涉其中，职称由护士到主管护师不等。

1.2研究方法

针对2017年年底所上报的所有护理不良事件20起进行资料收集统计，进行最后的分析研究。研究内容共包括事件分类、发生原因、发生时间、发生人员类型、所造成的损伤分级等。

1.3所造成的损伤分级

所造成的损伤分级主要依照损伤程度按照不良事件管理办法进行分级；不良事件在执行前就已经被制止，未造成不良后果为0级。事件已经发生并已经被执行，但并未对被执行人造成伤害为I级；事件已经发生并已经被执行，对被执行人造成轻微伤害，但被执行人生命体征无明显改变，需进行临床观察及轻微处理为Ⅱ级；事件已经发生并已经被执行，对被执行人造成中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理为Ⅲ级。事件已经发生并已经被执行，对被执行人造成重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理为Ⅳ级；永久性功能丧失为V级；死亡为Ⅵ级[2]。

2.结果

2.1按照所造成的损伤进行分级分类

本研究中患者损伤等级共有3级，I级为80%，为16件；患者损伤等级Ⅱ级为15%，为3件，患者损伤等级Ⅲ级为5%，1件。

2.2按照护理不良事件分类

30%的事件为管道滑脱，25%的事件为为用药错误，20%的事件为跌倒/坠床，10%的事件为手术延期，5%的事件为输液相关事件，5%的事件为其他。

2.3按照发生护士的职称分类

不同护士职称护理不良事件发生情况及发生时间初级职称的护士发生护理不良事件所占的比例最高，占60%；其次为护师，占25%。

2.4按照护理不良事件的发生分类

其中有65%的护理不良事件发生在早晨、中午以及夜间，而35%的护理不良事件发生在正常上班期间。

3.讨论

3.1从发生护理不良事件的类型分析

从研究结果显示，30%的事件为管道滑脱，25%的事件为为用药错误，20%的事件为跌倒/坠床，10%的事件为手术延期，5%的事件为输液相关事件，5%的事件为其他。发生不良事件的频率类型基本上与国内其他相关研究基本一致，其中输液事件、跌倒与坠床及用药错误都是最容易发生的护理不良事件，这与黄水清[3]等人的研究结果保持一致。

护理不良事件的发生原因主要以主观原因为主，其中主观原因主要集中在不够充分的沟通以及护理评估做的不到位等原因之上。而发生这些情况也多与护理人员的自身原因有关，例如护理人员自身记忆力不好，自身没有较强的责任心，在做事情没有按照严格的查对制度进行。而然现在医院护理部针对护理不良事件的处理与防范措施多以批评处罚警告式，使得已经发生护理不良事件的护理人员处于自身考虑而放弃上报护理不良事件。

3.2从发生护理不良事件发生人员分析

研究结果显示，在此次20件护理不良事件的发生主要人群中以担任初级职称的护士为主其中60%的发生人群职称为护士，其次25%的发生人群为护师，这样就提示我们护理不良事件的发生主要人群还是年轻护士，年轻护士成为护理不良事件高风险人群可能与其临床经验欠缺、责任心不强、风险防范意识不强等原因有关。因此从危险根源出发对低年资护士进行相关培训才是重中之重。

3.3从发生护理不良事件发生的时间分析

依照研究结果可得出，早晨、中午与夜间是发生护理不良事件的高危时段，占到全部护理不良事件的65%，而正常上班时间所发生的发生仅占35%。这可能与早晨、中午与夜间这三个时段中护理工作人员相对于正常上班时间的人员少，而工作量大有关，同样也与连续工作所引起的工作疲乏所引起的注意力不集中有关，这样就提供管理人员应该合理配置护理人员，实行弹性排班以减少疲劳工作等不良工作状态，来达到减少护理不良事件发生率的目标。

【参考文献】

[1]王晓云，林兴凤，邢介玲，等.护理安全日历在病区和护理部动态监控护理不良事件中的作用[J].中华护理杂志，2012，47(10):910-912.

[2]庞贵凤，李变娥，高晓琳，等.护理不良事件的原因分析[J].护理研究，2012，45(2):1998-1999.

[3]黄水清，张小庄.护理不良事件发生原因分析[J].医院管理论坛，2008，25(8):39-40.