19例会阴Ⅲ度裂伤临床分析

19例会阴Ⅲ度裂伤临床分析

陈晓燕亓晶和作珍

陈晓燕亓晶和作珍(云南省丽江市人民医院云南丽江674100)

【摘要】目的：探讨阴道分娩时造成会阴Ⅲ度裂伤原因及防治措施。方法：通过对1９84年１月-２０10年1月我院发生的19例会阴Ⅲ度裂伤进行回顾性分析总结，其中4例合并直肠粘膜损伤；产钳助产1例,胎吸助产1例,臀位助产1例,肩难产1例,7例合并外阴、阴道炎；3例会阴发育差、组织脆硬；3例为急产；巨大儿1例；所有病例均及时修补。结果：17例会阴伤口甲级愈合，1例伤口愈合不良、1例合并直肠阴道瘘，均行二期缝合后痊愈，肛门括约肌功能恢复，远期随访无异常，2例出现医疗纠纷。结论：正确处理产程,加强预防措施可避免会阴三度裂伤，一旦发生裂伤应及时修补缝合，并重视及与病人及家属的沟通,可有效减少医疗纠纷。

【关键词】会阴Ⅲ度裂伤；会阴缝合术；产前检查；接生技术

【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2010）07-0065-02

会阴三度裂伤是产科严重并发症，处理不好可能导致伤口裂开,感染,大便失禁,直肠阴道瘘等严重并发症,由此引发医疗纠纷，在新的《医疗事故处理条例》中会阴Ⅲ度裂伤已列入四级医疗事故,在目前我国现有分娩模式下，在保护、促进、支持自然分娩的今天，为孕产妇提供更优质的服务迫在眉睫，出现会阴三度裂伤，不但需及时治疗，而且及时与病人及家属的沟通,取得其知情同意，可有效减少医疗纠纷。本文对我院19例会阴三度裂伤进行回顾性分析研究,以讨会阴Ⅲ度裂伤的发生原因和防治措施。现报道如下。

1方法

1.1一般资料：1984年1月至2010年1月间,在我院产科阴道分娩发生会阴Ⅲ度裂伤18例,外院转入1例,共19例。年龄最小21岁,最大36岁,平均27岁,全部病例均在妊娠36-41周分娩,无过期妊娠者,初产妇16例,经产妇3例,19例患者均发生肛门括约肌断裂,4例合并直肠粘膜损伤；其中产钳助产1例,胎吸助产1例,臀位助产1例,肩难产1例,7例合并外阴、阴道炎；3例会阴发育差,会阴发育差、组织脆硬；有3例宫缩过强、急产；巨大儿1例，娩肩困难；自然分娩15例,会阴侧切术11例,未切开8例，其它因素5例为助产人员未能准确掌握产程及时保护会阴引起撕裂。

表119例会阴裂伤分娩方式

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1.2治疗经过:所有病例均及时修补，首先用甲硝唑冲洗伤口，辨清裂伤部位的解剖层次,用2/0自溶线间断缝合直肠肌层，不能穿透粘膜；然后用鼠齿钳将肛门外括约肌提出，用7号丝线“8”字缝合2针，阴道粘膜及肌层用2/0自溶线间断或连续缝合，4/0自溶线皮内缝合会阴皮肤。术后肛门检查确认无缝线穿透。产后口服鸦片酊5ml,tid,连续3d,无渣饮食3～5d,同时给予头孢类抗菌素、甲硝唑预防感染,产后第5d予石腊油30ml口服,以保持大便通畅。17例会阴伤口甲级愈合，1例伤口愈合不良、1例合并直道阴道瘘，均行二期缝合后愈合，肛门括约肌功能恢复，远期随访无异常，2例出现医疗纠纷。

2讨论

在分娩时,因先露部的下降与对盆底的直接压迫,肛提肌扩展,会阴体变薄,由于胎儿娩出过程中的多种因素,致会阴与阴道损伤。凡累及肛门括约肌,甚至直肠下段前壁的损伤为三度裂伤[1]。会阴裂伤三度是一种产科常见并发症,这不仅增加产妇的失血量、疼痛和感染机会,可能导致严重并发症,有效的预防和及时处置是产科医生的基本功之一，是提高产科质量的重要环节之一。

2.1裂伤原因:(1)产前检查未发现造成难产的高危因素：如软产道狭窄，会阴体发育不良,外阴、阴道炎，头盆不称、胎儿过大均可造成分娩时会阴阴道严重裂伤。(2)接生人员技术不熟练，观察产程不够细致，接生时注意力不集中，没有准确把握产程进展情况造成漏产，对于产程进展快的急产未做好充分接生准备。在产钳术操作中未按分娩机转顺产轴牵引,增加对盆底压力,使会阴斜切口往肛门呈T字形成斜直角撕裂至肛门括约肌[2]。(3)接生人员接生时处理不当：产程中应用缩宫素导致宫缩过强或加腹压使胎儿过快经阴道娩出，接生人员接生手法不当，保护会阴时较早或过分用力，持续压迫会阴使会阴水肿，会阴不能充分延伸或胎肩娩出时未继续保护会阴。滞产或第二产程延长，导致胎头压迫盆底组织过久而致组织缺血、水肿，脆性增加，均易造成会阴严重裂伤。

2.2预防措施:(1)产前：提高产前检查质量，识别影响自然分娩的高危因素，对不适合阴道分娩者宜作剖宫产术，指导娠晚期孕妇行会阴体按摩术,以增加会阴弹性。(2)加强接生人员培训，提高接生水平,掌握正确保护会阴的时机、手法、力度；并能识别会阴Ⅲ度裂伤；严格掌握产钳术指征，并在需采取助产时注重对会阴裂伤的预防，包括使用阴部神经阻滞麻醉、适当增加切口大小，遇先露较高,即使宫口开全已2h,胎儿宫内情况尚可时,可稍等片刻,待先露下降再助产更为安全[3]；助产时按分娩机转助娩[4]，注意牵引方向、速度，同时保护会阴人员与手术助产人员及产妇配合应协调，指导孕产妇在分娩时正确运用腹压和深呼吸运动，以防止胎儿娩出过快。(3)要合理应用缩宫素，避免粗暴加腹压。加强接生人员责任心；严密观察产程进展情况，防止漏产，正确处理急产；对产程中出现的异常情况及时处理，对有明显头盆不称或胎方位异常者，应改用剖宫产终止分娩，防止产程延长（尤其是第二产程延长）或滞产。

2.3治疗:一旦发生会阴裂伤后，及时正确修补，缝合过程中仔细辩清解剖关系,探查肛门括约肌完整性及缩肛功能和直肠壁完整性。术后及时应用有效抗生素，加强会阴伤口护理，另外，注意产妇的全身症状观察，包括恶露性状等，注意体温变化，发现问题，及时处理。

此外，重视与会病人家属的沟通，在减少医疗纠纷中尤为重要。以往对Ⅲ度裂伤，医护人员常对产妇及家属进行隐瞒,但一旦导致不良后果,常使医患矛盾升级,医方处于被动局面,近年以来我们在发生Ⅲ度裂伤时及时如实告知产妇及家属,取得他们的理解并积极配合治疗,无1例发生医疗纠纷,这方面只得同行们借鉴。

参考文献

[1]乐杰.妇产科学［Ｍ］.第7版.人民卫生出版社,2008:206

[2]董金林,等.会阴Ⅲ度撕裂50例分析[J].实用妇产科杂志,1996,12(3):153-154

[3]潘义信,等.59例会阴Ⅲ度裂伤临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志,1996,12(3):100

[4]韩驰.会阴Ⅲ度裂伤18例分析[J].中国医师杂志,2002,4(8):882-883