高强度聚焦超声治疗子宫肌瘤的临床研究

高强度聚焦超声治疗子宫肌瘤的临床研究

邹晓攀刘强王凌朱一平王焱

【中图分类号】R737.33【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)13-0005-03

【摘要】目的探讨利用高强度聚焦超声（简称HIFU）治疗子宫肌瘤的临床意义及对疗效的评价。方法利用HIFU在人体内部的可聚焦特性，用瞬间高温致肌瘤细胞发生不可逆的变性和凝固性坏死，坏死的肌瘤细胞逐渐被周围组织吞噬、吸收，达到其“纯无创”治疗子宫肌瘤的目的。结果我院对68例子宫肌壁间和浆膜下的肌瘤进行了HIFU治疗，总有效率为100%（68例），治愈率为34%（23例）、疗效显著率53%（36例）。3例患者治疗后因肌瘤内坏死出血、液化，致瘤体增大，其中1例术后行子宫切除。术后显示肿瘤组织已液化、坏死。结论HIFU用于临床治疗子宫肌瘤，对患者损伤小，患者痛苦少，术后恢复快，住院周期短，是一种有效的“纯无创”治疗措施。

【关键词】高强度聚焦超声子宫肌瘤

Clinicalstudyoftreatinghysteromyomawithhighintensityfocusedultrasound

Zouxiaopan，Liuqiang，Wangling，etal（PhysicaldiagnosisdepartmentofMianyangCentralhospital,Mianyang,sichuan621000,china）

【Abstract】Objective:Toinvestigatetheclinicaleffectsofhighintensityfocusedultrasound(HIFU)ontreatinghysteromyoma.Methods:TheuseofHIFUinthebodycanbeaninternal-focusingproperties,usinganinstanthigh-temperature-inducedleiomyomacelldegenerationandirreversiblecoagulationnecrosis,necrosisoftheleiomyomacellshavebeengraduallyswallowedupthesurroundingtissue,absorption,toachieveits“purenon-invasive”treatmentofuterinemusclethepurposeoftumors.Results:Accordingtotheirsize,68casesofintramuralandsubseroushysteromyomaswereexposedtoHIFU,whichhadfocusingproperty.Aftertreatment,thetotalefficacywas100%(68cases),whilecurerateandsignificantefficacywere34%(23cases)and53%(36cases)respectively.After3casesofpatientswithhemorrhageduetoleiomyomawithnecrosis,liquefaction,causedbyincreasedtumor,including1linehysterectomypatients.Patientsshowedtumortissuehasbeenliquefiedandnecrosis.Conclusion:Astohysteromyoma,HIFUisaneffectiveandnon-invasivetreatmentwithadvantagesoflittleinjury,littlesufferingandshorthospitalization.

【Keywords】Highintensityfocucedultrasound(HIFU)Hysteromyoma

子宫肌瘤是现代妇女常见的多发病，约1/4的妇女患有子宫肌瘤，患者有不同程度的月经过多、阴道异常流血、痛经等症状，并可致继发不孕，常引起流产和早产等不良后果。其保守治疗的效果不明显。常见的方法是做子宫切除术，术后需几周时间才能恢复。其它的激素治疗和栓塞等各种介入治疗技术，均对患者有不同程度的损伤。而正确应用HIFU治疗子宫肌瘤，则是一种理想的“纯无创”治疗方法，目前国内、外已有多家医院利用HIFU技术治疗子宫肌瘤，取得了满意的疗效。现将我院HIFU治疗子宫肌瘤的治疗情况介绍如下:

1资料与方法

我院从2001年11月至2003年6月共用HIFU治疗子宫肌瘤68例，治疗肌瘤86个；年龄19～48岁，平均年龄38.6岁。肌层肌瘤33例，浆膜下肌瘤22例，多发肌瘤13例（最多一例为五个），最大肌瘤约11.5×10.0cm，最小肌瘤约2.0×2.5cm。患者术前均经彩色多普勒超声或/和“CT+增强”扫描明确诊断。

仪器采用的是绵阳索尼克公司生产的“华西牌”CZ-901型HIFU治疗系统，治疗探头的深度分别为11.5cm、14.5cm、16.5cm。

术前准备同开腹手术一样禁食、备皮、安置保留尿管（利于术中调节膀胱充盈度），患者俯卧位浸入治疗槽中，在硬膜外麻醉或静脉复合麻醉下进行治疗。治疗原则是用机载超声波明确肿瘤位置，从远场向近场，由体部向底部逐层治疗；先治疗后壁肿瘤，再治疗后前壁肿瘤，先治疗体积大的肿瘤，再治疗体积小的肿瘤。治疗时间一般为30～180分钟，均为一次性治疗。

1.1适应症的选择

1.1.1肿瘤体积不大于5～6cm。

1.1.2肿瘤数目最多不超过四个。

1.1.3位于肌层和浆膜下层的子宫肌瘤。

1.1.4均为绝经期以前的育龄期妇女。

2结果

2.1HIFU治疗技术的疗效判定标准

依据HIFU治疗技术的特点，结合子宫肌瘤自然病理的转归特性，初步制定了HIFU治疗子宫肌瘤的疗效判定的超声影像学判定标准，分为无效、有效、显效和治愈四级。

2.1.1无效肌瘤在HIFU治疗一年以后，肿瘤无缩小，并有部分体积增大或/和症状明显加重者，应视为无效。

2.1.2有效肌瘤HIFU治疗一年以后，肿瘤无明显缩小（停止生长或肿瘤缩小不足肿瘤原体积的1/3），但有临床症状的明显减轻者，应视为治疗有效。

2.1.3疗效显著肌瘤在HIFU治疗一年以后，肿瘤有明显缩小，缩小体积大于原肿瘤的1/3，并且症状有明显减轻者，应视为疗效显著。

2.1.4治愈肌瘤在HIFU治疗一年以后，肿瘤有明显缩小，缩小体积大于原肿瘤的2/3或已经钙化，并且临床症状明显消失，应视为治愈。

以上判定标准只是根据彩色多普勒超声波二维图像制定的疗效判定标准，在实际临床应用中还应根据肿瘤内部的血供情况（彩色多普勒和增强CT扫描）和超声波引导下的多针穿刺活检来综合判定治疗疗效，并且还要有五年以上的临床跟踪随访才能获得最终的临床疗效。

2.2观察随访方法

本组病例治疗后随访时间最长21个月，最短3个月；分别于治疗后第2周和1、3、9、18、24个月用彩色多普勒超声波检查；少数患者术后用螺旋CT+增强扫描检查。治疗初期有10例患者分别于HIFU术后3个月至6个月作了超声引导下的多针穿刺活检，1例行子宫切除术。

2.3随访结果

本组病例HIFU治疗后的总有效率100%（68例），治愈率34%（23例），效果显著率53%（36例）；有3例较大的子宫肌瘤，治疗后因肌瘤组织内部坏死出血，肿瘤体积有部分增大，其中1例行子宫切除术后见肿瘤内部组织已大片坏死、液化，镜下见肌瘤细胞均呈不可逆的变性和凝固性坏死。另有10例患者超声活检结果为：60%的肌瘤细胞为坏死，40%肌瘤细胞为变性的肌瘤细胞。

2.4治疗前后的超声波图像改变

本组病例经HIFU治疗后，首先在二维图像上的表现是灰阶的升高，也是HIFU治疗术中判定超声治疗剂量的依据（满意的治疗效果灰阶应增强10%以上）。在治疗后期的观察中，可见肿瘤内部的回声密度不均，继而出现液化和纤维化条索状增强回声；部分患者出现钙化斑块。彩色多普勒可见肌瘤内部的血流信号明显减少和消失；“CT增强”见肿瘤区无增强。

2.5临床随访情况

本组患者临床观察情况有以下特点：

2.5.1本组病例HIFU治疗后,观察期间无1例患者又有新生的子宫肌瘤出现。

2.5.2本组病例HIFU治疗后,肌瘤所致的临床症状，均有明显的减轻和消失。

2.5.3本组病例HIFU治疗后,有4例患者先后怀孕（均因故终止妊娠）。

2.5.4本组病例HIFU治疗后,无1例患者子宫肌瘤明显增大。

2.6副作用和并发症

本组1例患者HIFU治疗术中，局部皮肤有严重的烧伤（Ⅱ—Ⅲ度），后经植皮治愈。另有3例患者因多发肌瘤接近子宫内膜，HIFU治疗后，大量的坏死液化组织，在月经期间随内膜脱落，造成术后月经量过多的现象，后经中医药调节后缓解。本组患者治疗后无1例患者出现子宫疼痛的临床表现。

3讨论

HIFU技术治疗各种肿瘤的技术，在国内、外正逐渐被广泛的应用于临床治疗各种实性的恶性肿瘤，并被誉为21世纪的“纯无创”的手术疗法。但由于现代医学影像技术还不足以完整地显示恶性肿瘤的亚临床病灶，因而对于恶性肿瘤的HIFU治疗，还有赖于肿瘤的临床综合治疗，才能提高临床治疗的疗效。而对于良性肿瘤的治疗，目前已有文献报道，单一的依靠HIFU技术治疗各种良性肿瘤，取得了满意的临床疗效。现结合本组病例HIFU治疗情况，提出以下几点问题与大家讨论，希望指正。

3.1HIFU技术的应用使“纯无创”手术治疗良性肿瘤的梦想成为了可能

恶性肿瘤的治疗除手术切除外，还有化疗、放疗、“γ刀”等等多种综合治疗措施；而良性肿瘤的治疗，临床上多采用药物保守疗法和手术的切除治疗，目前也增加了部分侵入性的介入治疗方法。而HIFU治疗技术却使“纯无创”手术治疗良性肿瘤成为可能，并且效果明显。

3.2HIFU治疗子宫肌瘤的机理和临床意义

过去子宫肌瘤多采用药物保守治疗；对于肌瘤大于5cm的患者多采取子宫切除手术；其它还可用激素治疗和栓塞疗法等各种介入治疗技术，但均属有创治疗措施。对于＜5cm的子宫肌瘤药物保守治疗效果不理想。而患者正处于生育年龄，体内激素水平处于高水平时期，其子宫肿瘤增长迅速，当肌瘤体积大于5～10cm后，就失去了HIFU治疗的最佳时期。因而对于小于5cm的子宫肌瘤，用“纯无创”的HIFU治疗，可明显抑制其小肌瘤的生长，并使其部分缩小；让肌瘤在还没有长大到产生压迫症状之前就及时的得到治疗，这是有积极的临床治疗意义的。关于是否有抑制其它新生肌瘤生长的作用，还有待临床的进一步观察。

HIFU技术治疗子宫肌瘤的机理，就是利用超声波的热效应使肌瘤细胞产生不可逆转的变性和凝固性坏死[1]，继而液化、纤维化、钙化从而达到治疗肌瘤的目的。而子宫肌瘤的临床自然转归也是由于激素水平的下降，肌瘤组织内部缺血发生玻璃样变，继而液化、纤维化、坏死、钙化达到其自然愈合，形成“子宫石”，其转归与HIFU治疗结果基本一致。HIFU治疗只是人为的让肿瘤组织缺血变性、坏死，而对子宫的生理扰乱很小，有利于患者的早日康复。

3.3本组病例随访结果说明了以下几点问题

3.3.1HIFU技术在治疗肌瘤时，可以使机体的抗肿瘤免疫能力增强[2]，而残留的坏死肌瘤细胞，还能不断地刺激机体吞噬系统，大量地吞噬坏死的和新生的肌瘤细胞，能起到一定的“瘤疫苗”的作用[3]。能促进坏死瘤细胞的清除，同时还可以防止肌瘤的再生。加之在治疗时高温破坏了肌瘤细胞上的激素受体，使其对激素的敏感性降低，也有利于预防子宫肌瘤的再生和增大。

3.3.2HIFU技术治疗子宫肌瘤，是用超声波的热效应和空化效应将肌瘤细胞变性坏死，其坏死的肌瘤组织还有待机体吞噬系统的吞噬和周围组织的吸收，这是一个很漫长的过程[4]。本组虽有部分病例3个月就出现钙化，但多数病例坏死肌瘤还存在；但肌瘤所致的临床症状均有明显减轻。

3.3.3本组病例HIFU治疗后先后怀孕的现象，可初步认为HIFU技术治疗子宫肌瘤后，对患者的生育功能无明显影响。同时HIFU治疗后，肌瘤会逐渐缩小，能缓解肿瘤对宫腔的压迫，并可逐步缓解肌瘤所致的继发不孕和流产、早产现象的发生，使年轻患者有了生育的可能。

3.3.4HIFU技术虽被誉为“纯无创”手术，但不能合理的应用和不规范的操作均可导致严重的并发症发生，对患者造成严重的组织损伤，故在治疗时应注意以下几点：

3.3.4.1要严格掌握好HIFU治疗的适应症和禁忌症，并对治疗局部皮肤的含水情况要有充分的了解，本组皮肤烧伤的患者局部皮肤因妊娠纹较多，皮肤极度干燥，加之肿瘤体积较大（＞10cm），且位置在子宫后壁，距表皮位置较深（最远处＞16cm）；治疗时治疗探头紧紧地嵌入皮肤内造成了严重的皮肤烧伤。故对体积较大的后壁子宫肌瘤，应视为相对禁忌症。对于表皮干燥者，治疗前应对局部皮肤作适当的湿敷，以增加局部皮肤的含水量，增强超声波的穿透性能，避免对皮肤的损伤。

3.3.4.2认真作好术前准备，首先选择适合焦距的治疗探头。一般而言，焦距越短的治疗探头，焦域越小，热效率越高、越集中，副损伤越少。故只要焦距能满足治疗需要，治疗探头的焦距越短越好。在使用较长焦距的治疗探头时，不但要注意对局部皮肤的保护，还应该注意对对侧皮肤的保护（因其穿透性强）。

3.3.4.3粘膜下子宫肌瘤，原则上不使用HIFU治疗，以免术后月经量增多，导致严重贫血。

总之，HIFU技术治疗子宫肌瘤的临床时间还不长，治疗经验和技术还不十分完善，还有待于临床经验的进一步积累和提高，但临床应用的前景是可喜的。根据本组病例的实际疗效观察，临床近期疗效是肯定的，其远期疗效和对患者生理的扰乱情况还有待于临床的进一步跟踪随访观察。

参考文献

[1]杨竹,曹友德,胡丽娜等.高强度聚焦超声治疗在人子宫腺肌瘤病理变化初探.临床超声医学杂志，2003，5（增刊）：177.

[2]王晓,孙靖中.高能聚焦超声对恶性肿瘤细胞免疫功能的影响.中国超声医学杂志，2002，18（7）：555～557.

[3]杨华章.高强度聚焦超声治疗肿瘤的研究概况.四川省超声医学学术会议论文集，2000：38～41.

[4]王志彪.高强度聚焦超声治疗肿瘤技术的研究进展.临床超声医学杂志，2003，5（增刊）：24～30.