加强医疗保险管理工作的思路

加强医疗保险管理工作的思路

马姗

（国网唐山供电公司河北省063000）

摘要：随着全民医保时代的到来，在医疗开支增加和老龄化步伐加快的背景下，医保基金正面临越来越大的压力，医疗过程中的浪费现象更是直接造成了医保基金的流失，做好医疗管理工作，规范医药机构医疗服务行为，减小支付风险，保障基金安全运行，是医疗保险制度持续发展的重要保障。自2003年1月，唐山供电公司职工基本医疗保险正式运行以来，在保障职工的基本医疗，抑止医疗费用的过快增长，减少企业的负担方面发挥了重要作用。但医疗保险制度作为一项新的制度，在实施过程中不可避免地存在着许多管理方面难题，下面就如何加强企业医疗保险管理，促进医疗保险工作健康持续发展谈几点粗浅的看法。

关键词：医疗保险；管理；工作；分析

1导言

医疗保险制度改革是世界一大难题，有的学者将其称为难中之最。医疗保险制度推行困难，然而，医疗保险实施后的管理工作也同样是一大难题。常言道，三分政策七分管理。这一说法对医疗保险这一世界性难题而言显而易见。面对医疗保险管理工作这一难题，医疗保险的监督管理就应当坚持在工作实践中不断地研究、探讨新思路、新方法、新措施。

2医保管理存在的问题

2.1定点医疗机构存在不规范医疗服务行为。医疗机构在市场经济的冲击下，越来越重视经济效益，往往以经济效益来决定医生的收入，医院和医生为了各自的利益，滥检查、滥用药、大处方，随意开与病情不相关的药和检查，随意降低入院标准，造成“小病大养”甚至是“无病住院”等现象时有发生，以药养医、药品虚高定价、回扣促销等不正之风还普遍存在。这些不规范行为，不仅增加了个人负担，造成医疗费用过度上涨，浪费了有限的医疗资源，而且容易加剧患者与医保部门之间的矛盾，从而加大了医保管理的难度。

2.2参保患者就医行为存在不规范。受过去职工医疗制度(包括公费医疗和劳保医疗)的影响，许多参保人员仍以过去的老观念看待医保新制度，以至于形成这样的错误观念:只要医药费用超过起付线就要入院消费，一人住院全家吃药。同时由于缺乏医学知识及治疗心切，往往会提出一些不合理的医疗需求，造成医疗费用的增长与浪费。为获取不当得利，主观恶意消费骗取医保基金的行为也时有发生，如边上班边住院、挂床住院、冒名顶替住院等，造成宝贵医疗资源的极大浪费。

2.3医疗保险建设滞后。由于企业医疗保险制度实行时间不长，受计划经济、国有体制影响，还存在着制度不健全、政策不完善、经验不足等方面的问题，如:医疗保险不参加地方统筹而是实行企业内封闭运行，定点医疗机构基本上是企业内部医院，造成定点医疗机构的医疗服务水平滞后职工日益增长的医疗消费需求，医保部门有限的监控管理滞后定点医疗机构的不断变化，医保信息管理系统滞后参保职工的就医需求等。

2.4不完善的医疗保险部门管理。参保的人随着医疗保险政策的出台也在增加，但是医疗保险基金并不是无限度的，所以并不是每个人都能够享受到政策的优惠。与此同时，定点医疗机构盲目追求经济利益，使得医疗服务行为更加不规范。在医疗保险工作的人也很少，导致管理联网的信息系统不完善，这些信息都不能及时的更新，于是很多参加了医疗保险的人不能通过网络获取诊疗信息。参保人员、定点医疗机构、其他机构人员若有违法违规的行为，都不能及时获知，同时也不便给出好的对策，这些使得医疗保险管理有了不小的难度。

2.5不合理的参保人员消费行为。很多的参保人员其实并不没有很多专业的医学知识，他们一直认为一分钱一分货，药越贵越好，花钱多就能检查出身体中潜在的疾病。这些都让参保人员在盲目的消费，造成了医疗资源浪费。还有的参保人员的行为更加恶劣，他们“走后门”骗取医疗保险金，使用自己朋友和亲人的身份证在医院挂名，其实他们并没有生病，只是假装住院，获得非法的金钱。

3加强医疗保险管理工作的思考和建议

3.1建立完善的医疗保险监督管理体系。建立以协议管理为龙头，以监管办法、考核办法、医保医师管理办法为依据，以网络监控、指标评价为主导，以实地检查、实时监控为具体形式，以法律、法规为后援的规范的医疗保险监管体系。

3.2完善医药机构医疗保险服务协议管理。加强医疗保险服务协议管理，细划医疗保险服务协议内容:包括双方责任和义务、基本制度管理、就医服务管理、药品和诊疗项目管理、医疗费用结算管理、信息管理、监督检查管理、违规处理等。

3.3完善定点医药机构医疗保险服务考核制度。医疗保险经办机构根据法律、法规和定点医药机构医疗保险服务协议制定考核标准，对定点医药机构在协议有效期内提供医疗保险服务、执行医疗保险政策及履行医疗保险服务协议的情况进行考核评价。考核评价结果与定点医药机构医疗保险费用预算、结算、预留金返还挂钩。

3.4完善医保支付方式。改后付制为预付制。逐步减少按项目付费，完善以总额控制为基础，以总额预付、病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费、按疾病诊断分组(DRGs)等复合型付费方式，激励医疗机构加强自我管理，发挥医保支付对医疗机构和医务人员的激励约束作用。

3.5加大对医保违法违规行为的查处打击力度。与公安、卫生、药监等部门之间建立打击医疗保险欺诈行为的协同合作机制，形成联合防范和共同打击的良好氛围，构建基金监管长效机制。

3.6推进医保智能监管平台建设。完善医疗保险智能审核系统，借助信息化手段和大数据分析技术，对参保人员在定点零售药店购药次数和费用异常进行提示，对定点零售药店药品的进、销、存进行网上实时监管，将医疗服务的事后监管向事前和事中前移，实现医保管理方式的重大转变，形成多角度、全方位的智能监控服务体系。

3.7完善异地就医直接结算管理。参保地与就医地经办机构要积极建立健全异地就医经办管理协作机制，协同做好参保人员异地就医经办管理服务工作。加强对暂未实现异地就医直接结算人群的医疗服务监管，以异地就医人员持票据报销为核查重点，通过信息化手段，支持就医地和参保地定期交换就医费用信息，对异地就医费用进行核查。

3.8建立完善的医疗管理工作队伍。对医疗管理专业技术人员应该有针对性地进行相关管理、综合分析和处理问题能力的培训，召开专题讨论会、安全分析、聘请专家授课、外派人员参加专题学习培训等，或引进高素质的专业技术人员，造就一支高效率、高质量、高素质、办实事的医疗管理队伍，确保监督工作规范、高效。

3.9深化医药卫生改革。控制医疗费持续高速增长，维护基金安全，不仅要加强医疗监督管理，更需要深化医药卫生改革，深化医疗保险制度改革，如实施医药分家，规范医药产品的定价机制、流通机制，改革医疗服务价格体系，加大财政对医疗卫生事业的投入，推动多种所有制形式医疗机构之间合理合法竞争等。

4结论

医疗的创新改革和医疗保险的快速发展给人们带来了更多便利和优惠，但医疗保险医疗管理工作难度大、存在诸多问题也是事实，为了不浪费社会资源并为人民健康谋福利，推行科学合理的医疗改革和医疗保险管理方式势在必行，这就要求我们要不断加强医疗管理工作能力，不断完善医疗保障制度，确保医疗保险制度稳健运行。医疗保险的管理需要从医疗改革保险改革、医疗保险机构、定点医疗机构和参保人员几个方面入手。我国的医疗保险管理政策还有一些弊端，亟待改革。需要内外一起整顿、监督才能够让整个医疗保险事业蒸蒸日上、减少资金浪费，为国家的经济发展做出一些贡献。

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