散瞳检查在治疗隐匿性晶状体半脱位继发青光眼中的价值探讨

散瞳检查在治疗隐匿性晶状体半脱位继发青光眼中的价值探讨

万刚辉

万刚辉

岳阳市一人民医院湖南岳阳414000

摘要：目的：分析隐匿性晶状体半脱位继发青光眼的临床特点，强调术前散瞳检查的重要性，探讨合理有效的治疗方法。方法：回顾分析我院收治的24例（36眼）隐匿性晶状体半脱位继发青光眼患者的临床表现。术前进行散瞳检查，根据悬韧带断裂的部位和范围选择不同的手术方式，分析术后的眼压、视力及并发症。根据是否散瞳检查将其分为观察组与对照组，观察组在术前进行散瞳检查。观察组18眼，对照组18眼。结果：观察组术前视力（0.22±0.4），术后（0.40±0.5）比较差异有统计学意义（P＜0.05）。患眼散瞳后前眼压对比，对照组术前（35.8±0.4）mmHg，术后3天（25.4±0.4）mmHg，术后1周（20.4±0.5）mmHg，术后一个月（17.7±0.5）mmHg；观察组术前（36.1±0.4）mmHg，术后3天（21.1±0.5）mmHg，术后1周（19.4±0.4）mmHg，术后一个月（15.9±0.5）mmHg，差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组术前前房深度（3.59±1.0）mm，术后3天（3.68±0.9）mm，术后一周（3.72±0.8）mm，术后一个月（3.92±0.8）mm；观察组术前前房深度（3.60±0.9）mm，术后3天（4.00±0.9）mm，术后一周（4.12±1.0）mm，术后一个月（4.30±1.1）mm，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：术前进行散瞳检查能提高晶状体半脱位的检出率，隐匿性晶状体半脱位继发青光眼时容易误诊，散瞳检查能明确悬韧带断裂的部位及范围，为选择合适的手术提供依据。

关键词：散瞳检查；隐匿性；眼压；继发性青光眼

引言

晶状体位置变化是指在生理情况下，位于后房的晶状体偏离了中心位置，在临床上表现为晶状体半脱位或全脱位。晶状体半脱位或全脱位时的主要自觉症状表现为视力障碍。晶状体半脱位或位置倾斜时，可出现晶状体性近视及散光。晶状体完全脱入玻璃体内远离瞳孔区时，可发生无晶状体眼的屈光状态。仔细检查均可发现晶状体脱位时都有虹膜震颤现象。晶状体脱位后常继发青光眼。在临床上很容易作出诊断典型的晶状体半脱位继发青光眼。继发性青光眼也可根据前房角是关闭或开放而分为闭角型和开角型两大类。由于某些眼病或全身疾病，影响或破坏了正常的房水循环导致的。由于继发性青光眼已有较为严重的原发病变，所以治疗常比原发性青光眼更为复杂而且预后也较差。

虽然眼压不是唯一的致病因素，但是眼压愈高的患者其罹患青光眼的机率也愈大。就眼压而言，没有绝对安全眼压的界限，有的人眼压维持在所谓的正常范围内，但却持续有视神经变化，有的人眼压虽然高，但是，视神经却一直很正常，所以眼压高只是造成青光眼的因子之一，且是唯一可以测量和控制的。值得注意的是：晶状体半脱位非常隐匿并继发青光眼，由于与原发性急性闭角型青光眼临床表现非常相似容易导致误诊，引起高度重视，如果误诊，可能引起玻璃体脱出或术后发生浅前房、眼压控制不良、角膜内皮失代偿等严重并发症，需要进行再次或多次治疗，造成患者困扰，加重负担。而术前采取快速散瞳检查可以降低手术风险，更加清晰地观察眼底状况，方便更直观地观察到悬韧带断裂的部位和范围，方法简便，易操作，提高手术成功率，我们收集了24例（36眼）隐匿性晶状体半脱位继发青光眼的病例，现分析如下。

1资料与方法

1.1一般资料

收集2011年7月至2015年2月我院青光眼科收治的隐匿性晶状体半脱位继发青光眼患者女11例（18眼），男13例（18眼），年龄33～78岁共计24例（36眼），其中4例（6眼）为马凡综合征（Marfansyndrome）；9例（14眼）为外院误诊为原发性闭角型青光眼的患者并已行小梁切除术；11例（16眼）为眼球发育异常、悬韧带松弛。患者来诊时眼压高，前房浅，瞳孔区看不到晶状体赤道部，仔细检查发现有虹膜震颤、双眼前房深度不对称，通过反复追问病史，回忆有久远或者隐匿外伤史者纳入本研究；16例（24眼）有长期且隐匿的外伤史。排除既往有青光眼病史或者晶状体半脱位很明显的患者。

1.2方法

1.2.1检查方法

仔细询问所有患者病史及发病时的临床表现，用裂隙灯检查眼前段情况；术前检查视力、眼压、前房角，超声生物显微镜（UBM）检查晶状体悬韧带、前房角、定量测量双眼前房深度，角膜内皮镜检查角膜内皮，视野计检查中心30°视野；在严密监测下充分散瞳，采用坐位及卧位分别检查晶状体半脱位的范围，散瞳后UBM再次测量前房深度，并与散瞳前前房深度进行对比；术后1周检查患眼视力、眼压、前房深度，并与术前进行对比，术后1个月检查患眼的视力、眼压及有无人工晶状体偏位、人工晶体及囊袋张力环脱位、视网膜脱离等并发症发生。

1.2.2治疗方法

快速散瞳时，使用复方托品卡胺眼药水滴于双眼结膜囊内1滴即可，然后用双手压鼻梁部位片刻，使用用无菌棉签，以减少全身吸收。发现不良反应时应采取停止给药等妥善的处置。盐酸卡替洛尔滴眼液每天2次、酒石酸溴莫尼定滴眼液每天3次点眼、布林佐胺滴眼液每天3次、甲氮酰胺25mg，每天2次口服，甘露醇250mL静滴降眼压治疗。角膜水肿的患者给予重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液，葡萄糖＋维生素C静脉推注，复方氨基酸250mL静脉滴注，待角膜好转后行手术治疗。

1.3统计学分析

采用SPSS17.0统计学软件进行统计学分析，所有的数据采用均数±标准差（X±S），组间比较采用ｔ检验，计数资料采用X2检验，均为双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者手术前后视力比较

对照组术后一周、1个月眼压与术前相比没有明显差别（P＞0.05），对照组则明显降低（P＜0.05），详见表1。

3讨论

目前，青光眼是位居全球第二号不可逆致盲性眼病，据统计，全世界约有原发性青光眼患者6700多万人，青光眼的患病率为0.21%-1.64%，这种眼疾的患病率随年龄增长而增长。我国目前至少有500万名青光眼患者，其中79万人双目失明。青光眼致盲人数占全体盲人的5.3%～21%，有的地区甚至高达30%。特别需要指出的是，在中国，因为青光眼防治常识的普及程度远远不及发达国家，对于隐匿性晶状体半脱位继发青光眼更是缺乏认识，导致相当一部分慢性青光眼病人在毫无知觉中，逐渐丧失了大部分甚至全部视力而遗恨终身。散瞳是继发青光眼治疗非常重要的一个检查手段，通过放大的瞳孔仔细观察眼睛的后半部分，包括视网膜、视神经和重要的血管。瞳孔散开越大，能观察的视野更开阔，以防漏诊和误诊。晶状体半脱位继发青光眼的发病机制较复杂，晶状体脱位后与虹膜玻璃体的相对位置发生改变，晶状体前囊与虹膜后表面相贴甚至粘连，引起瞳孔阻滞，后房压力随之增高，将虹膜推向前，房角关闭，导致眼压急剧升高，另外脱位的晶状体还可对睫状体产生摩擦刺激，使房水生成增多。本研究中患者的检出率为65.0％，分析原因可能与机器的型号、设置、敏感程度及检查者有关；而散瞳检查的检出率97.0％远远高于UBM，且散瞳检查不受设备及检查者的限制，因此临床工作中应结合两种方法。

散瞳必须非常谨慎，在严密监测下进行。需要注意以下几点：（1）采用复方托吡卡胺滴眼液快速散瞳，通常为1次1-2滴滴眼，间隔3-5分钟，共滴眼2-3次。可以根据症状适当增减，以尽量充分散大为准；（2）散瞳后采取坐位和仰卧位两种体位检查，尽量采取仰卧的方式，以降低眼压，同时嘱咐患者向不同方位转动眼球增加检出率，并记录脱位的方位和范围；（3）一般在联合应用多种药物降低眼压的情况下进行，眼压下降后角膜水肿减轻，虹膜震颤会更确切。术中发现悬韧带断裂范围往往较术前大，因此手术操作需非常谨慎，手术切口尽量选在悬韧带完整的部位；黏弹剂不要注入过多；术中降低瓶高为80cm左右；悬韧带断裂较大处的晶状体皮质可在植入囊袋张力环后再抽吸。（4）患者可依据自身的情况，每天维持散瞳，缓解眼压，达到降低眼压的作用。综上所述，隐匿性晶状体半脱位继发青光眼时容易误诊为原发性急性闭角型青光眼，仔细检查并详细询问病史可以降低误诊率。术前应结合快速散瞳和UBM检查明确晶状体半脱位的部位和范围，选择合适的手术方式，从而提高手术成功率。

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