148例严重创伤在院前急救中的体会

148例严重创伤在院前急救中的体会

陈怡婕陆峰

陈怡婕陆峰

（上海市医疗急救中心200233）

【摘要】目的：探讨严重创伤的院前急救的措施，以提高院前急救的成功率。方法：回顾对148例严重创伤患者在院前急救过程和转运途中的资料，并进行分析。结果：148例严重创伤中交通事故96例，高空坠落15例，挤压伤3例，暴力致伤26例，烧伤8例，两处以上多发伤121例，合并休克92例，合并意识障碍76例，合并呼吸功能不全者68例，院前急救过程中通过积极、有效的救治，除6例因为伤情严重到达现场时呼吸心跳已停止抢救无效外，其余患者经现场救治后，安全转送医院进一步治疗，抢救有效率达95.94%。结论：院前急救中存在时间短、辅助检查少的情况，以及很多不确定因素，只有做好现场的快速准确的伤情评估和有效的呼吸循环支持、正确的固定及转运等措施，使伤者的生命能得到保障，同时为院内进一步抢救打下基础。

【关键词】严重创伤；院前急救；现场伤情评估；现场救治创伤(trauma)是指机体受到外界各种致伤因子的作用引起的组织器官形态破坏或功能障碍。严重创伤引起全身反应，甚至有危及生命的大出血、伴有休克的胸腹内脏伤和胸部开放性损伤、窒息等。其临床特点是伤情重、变化快、应激反应严重、伤情复杂多变，并常常伴发精神障碍。严重创伤导致死亡的第一个高峰在伤后数分钟[1]，第二个高峰在伤后数分钟至2h内，有人称之为抢救危重患者的“黄金时间”，而有组织的创伤急救一般在第二高峰进行[2]。因此，在现场的院前急救是挽救严重创伤患者生命的关键，在现场核实伤者的创伤实际情况后，及时并准确地用GCS和TS对伤情进行评分，观察TI与伤者受损部位数，严重并发症及死亡率之间的关系，以本中心诊疗规范指导开展迅速、有效的现场救治，保全伤者的生命体征。

1资料与方法

1.1一般资料

本文回顾性分析上海市医疗急救中心南区分中心2011年12月—2012年12月间急救型救护车在院前救治的148例现场伤情评估后TI>10的创伤临床资料，本组148例，男92例，女56例，年龄13-92岁，平均53岁，交通事故96例，高空坠落15例，挤压伤3例，暴力致伤26例，烧伤8例。受伤情况：颅脑损伤120例，胸部损伤，62例，腹部损伤35例，脊椎损伤111例，合并截瘫12例，四肢损伤91例，合并挤压综合征10例。

1.2急救措施

1.2.1快速反应和及时出车，交通事故或意外往往是严重创伤的直接原因。院前急救的特点和核心就是快速反应，迅速出车，争分夺秒，及时抢救，确保院前-院内各个环节畅通无阻，因此一旦接到呼救电话后，本中心要求在有序的指挥调度下，急救人员应在1分钟内出发。

1.2.2迅速、正确评估处理伤势急救人员在到达现场后立即按照C(circulation)、A(airways)、B(breathe)、程序对伤情作出初步判断［3］，并采用创伤指数(traumaindex，TI)评分，创伤评分(TraumaScore，TS)对现场的创伤患者伤情在几秒钟内做出迅速、初步评估，见表1，并进行评分，初步陈怡婕，女，35，上海市中医药大学，本科，主治医师，急救部医生，研究方向：急救医学2陆峰，男，48，上海市第二医科大学，学士，副主任医师，中心副主任，研究方向：院前管理，急救医学救治后入急诊室时再进行一次创伤评分，见表3。严密观察并记录意识、瞳孔、脉搏、呼吸、四肢温度、血压、伤口出血、四肢活动情况等生命体征、血氧饱和度(ＳｐＯ２)等监测，评价意识状态，根据TI、TS的评估，迅速果断地处理威胁患者生命的伤情，进一步判断患者有否伴有呼吸困难、循环障碍、颅脑外伤、胸部外伤、腹部外伤、脊柱骨折等病情出现，若有呼吸困难需要给予氧气吸入，及时管理呼吸道。建立静脉通路、包扎、止血等。在创伤中神经系统损伤占主要地位，评价意识状况的最好方法就是ＧＣＳ，见表2，ＧＣＳ是根据患者的睁眼、言语、运动反应三个方面进行评分，它是一种简单、可靠、普遍使用的评价和记录意识水平改变的方法。一个创伤患者危重期的脱离，脑复苏相当重要，合并有脑部创伤患者的死亡率，受脑损伤程度的影响。有研究表明ＧＣＳ＜８比ＧＣＳ＞８者死亡率高，危险性大。

1.2.3从容有序以抢救生命为第一原则

保持呼吸道通畅严重创伤患者多伴有呼吸道梗阻以致窒息，现场处理时应将头偏向一侧，迅速清除呼吸道异物，取出假牙、血块，及时吸尽呼吸道分泌物，给予面罩吸氧，氧流量4～6L/min。昏迷、严重呼吸困难时，应现场予气管插管或气囊面罩加强呼吸，密切观察呼吸频率、节律、双侧胸部呼吸运动是否对称，有无反常呼吸运动等情况[4]。

及时处理休克，恢复有效循环血量抢救成功的关键在于能否第一时间建立有效的静脉通道，尽快恢复有效循环血量。严创伤患者院前急救时通常迅速建立1～2条静脉通道，早期合理扩容，选择表浅且较大的静脉，以利于提高输液速度。疑有骨盆骨折、腹部内脏出血损伤时，不能从下肢静脉输液，不能在受伤肢体的远端输液。[5]就地采取止血、包扎固定等措施。立即建立静脉通道，确保呼吸道通畅，给予氧气吸入，严密观察生命体征变化，对四肢部位出现骨折情况的患者在搬运之前要确保已经固定好骨折部位，对于脊柱或者骨盆骨折的患者，本中心要求在转运时要使用铲式担架或者脊柱板;对于出现开放性气胸的情况需要迅速使用棉垫或者毛巾垫在患者呼气的位置之末，保证立即覆盖胸壁伤口后再使用绷带或三角巾进行包扎。以为抢救创伤出血、休克、昏迷等危重患者提供有利保证。凡需做影像学、生化检查或其他辅助检查时，都应途中通过中心调度及时预报医院急诊室，开通绿色通道，尽量缩短等候时间，为进一步抢救赢得宝贵时间。

1.2.4进行必要的心理疏导突发的严重创伤给伤者及家属造成极大的身心痛苦，许多伤者尤其是可能截肢或毁容的伤者，会出现恐惧、焦虑或烦躁等心理反应，会影响到患者的生命体征或者加重患者的伤情，有些伤者家属甚至产生过激行为。所以我们认为应及时了解伤者及家属心理状态，对其进行一定的安慰和鼓励，以高度同情心和责任心，作好心理疏导，在院前急救中做到沉着冷静、有条不紊、迅速准确，通过适宜的抚摸或者轻拍患者背部、握手等肢体语言方式，让患者感到关怀和支持，给患者以安全感使其建立自信。以从容镇定的态度、熟练的技术、稳重的姿态，给患者增加信任和安全感，减轻患者的心理负担[6]。

1.2.5迅速有序转运急救人员应具备在急救车内熟练抢救的技能，能快速准确地完成各种操作，转运途中密切观察病情变化和生命体征，注意创面出血情况及受压肢体末梢循环，保证各种管道通畅，气管插管者要随时注意呼吸及心跳、有颈椎损伤病人在搬运中必须保持头部与躯干长轴一致，防止颈椎过伸和旋转、合理的体位放置和肢体固定，各项监护功能工作正常等。途中不间断治疗，送到医院后应及时、准确、如实汇报急救情况，并对伤者再次进行伤情评估。

2结果

2.1148例严重创伤中交通事故96例，高空坠落15例，挤压伤3例，暴力致伤26例，烧伤8例，两处以上多发伤121例，合并休克92例，合并意识障碍76例，合并呼吸功能不全者68例，院前急救过程中通过积极的救治，除6例因为伤情严重到达现场时呼吸心跳已停止抢救无效外，其余患者经院前急救处理后，安全转送医院治疗，抢救有效率达95.9%。

2.2148例患者现场时TS分值≥10分共51例，占34.46％；TS分值＜10分共97例，占65.54％。142例患者到达急诊室时TS分值≥10分共75例，占50.68％，TS分值＜10分共67例，占45.27％。两者比较差异均有显著性，P＜0.01。见表3。2.376例意识障碍患者现场时GCS分值≥7分共34例，占44.74％；GCS分值＜7分共42例，占55.26％。到达急诊室时GCS分值≥7分共49例，占64.47％，TS分值＜7分共27例，占35.53％。两者比较差异均有显著性，P＜0.01。见表3

3讨论

首先，急救人员必须树立时间就是生命的观念，创伤伤者的现场急救相当重要，应重视伤后1小时的黄金抢救时间和伤后10分钟的白金抢救时间，本次研究表明积极开展院前急救，做好现场伤情评估，便于从复杂的各部分创伤中分辨出对生命威胁最大的创伤，优先予以处理，并将现场得到的第一手资料及时通过中心调度预报传递到院内，开通绿色通道，可以缩短创伤的急救时间，还可用于评判伤员的预后，做好院前-院内的协调统一，为伤者的生命赢得时间。

其次，院前急救的严重创伤患者一般伤情比较复杂，死亡率也较高。本文作者认为对于急救人员来说，在进行创伤院前急救时，提高评估质量十分关键，创伤评分是根据机体创伤后在循环、呼吸和中枢神经系统的反应，以数字形式定量定性评价创伤严重程度的一种简便易行的方法。在上海已经有越来越多的综合性医院日益重视创伤数据的收集，进行分析和处理，本研究也表明在现场尽快进行伤情评估、尽早开展现场救治，通过在院前链式流程复苏方法，现场气管插管辅助呼吸、脱出内脏保护处理、气胸的置管引流、脊柱骨折的简易固定、静脉输液等技术的有效和积极的运用，可以看到本中心诊疗规范中正确、及时、合理的现场急救程序能非常有效地提高创伤急救成功率和减少后期并发症;我们认为院前急救是救治严重创伤患者成功与否的关键所在。

总之，我们在实践中总结的经验是，在严重创伤的院前急救中，急救人员应具备扎实的理论基础、良好的素质、高度的责任心和同情心，还应特别具备现场复苏和在各种艰苦条件下进行救治的技术操作技能；此外，我们还认为应大力加强院前急救创伤评分工作，缩短现场反应时间，将院前急救、危重患者转运、医院急诊室各个环节之间形成有效衔接，确保急救过程的连续性、整体性。综上所述，严重创伤的院前急救质量是伤者生命的早期保障，积极的院前急救不但能明显地降低伤者的死亡率和致残率，更是院内进一步抢救治疗的基础。

参考文献

[1]姚咏明.关注脓毒症的神经-内分泌-免疫网络机制与意义[J].世界急危重病医学杂志，2007，4(2):1732．

[2]林小玲.严重创伤的急救护理进展[J].全科护理，2009，7(10):2602-2603.

[3]赵文静，张亚卓，单丽丽，等.预见性护理程序在中重度创伤病人护理中的应用[J]．中华护理杂志，2000，35(5):1266．

[4]CormicanSP.CRAMSscale：fieldtriageoftraumavictims[J].AnnEmergMed，1982，11(3):132-135．

[5]富维军，滕青山，周宝林，等.创伤性休克液体复苏的探讨[J].中国危重病急救医学，2003，15(12):739-741.

[6]柳晓芳.严重创伤病人术前心理状况及护理对策[J].护理研究，2008，22:266.