2014年治愈严重肝挫裂伤2例

2014年治愈严重肝挫裂伤2例

黄淼文

黄淼文

（福建省厦门市第五医院普外科361101）

【摘要】2014年我院普通外科成功救治二例肝脏严重挫裂伤患者，现将救治经验总结报告如下。

【关键词】肝挫裂伤；重症监护室；肝组织

【中图分类号】R45【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）01-0123-03

In2014,cureseverehepaticcontusionin2casesFifthHuangMiao,xiamencity,fujianprovincehospitalgeneralsurgery,361101,china

【Abstract】In2014,ourhospitalgeneralsurgerysuccessfullytreatedtwopatientswithliverseriouscontusion,ispresentlyasfollowsmedicalexperiencesummaryreport.

【Keywords】Livercontusion;Theintensivecareunit.Livertissue

本年度我院普通外科在全科医务人员的共同努力下成功救治二例肝脏严重挫裂伤患者，现将救治经验总结报告如下。

1.临床资料

1.1患者林某，女，23岁，以“车祸伤致全身多处疼痛1小时”为主诉于2014-06-22平车入院。缘于入院前1小时患者骑摩托车与混凝土卡车相撞，被车轮撞伤右胸腹部及右髋部，伤后感胸腹部及右髋部疼痛，右下肢活动障碍，伴烦躁不安、出冷汗，无意识不清，无胸闷、气促，无呼吸困难，无心悸、乏力，无恶心、呕吐，无血尿、排尿困难等，由“120”救护车急送至我院，急诊科予以建立中心静脉通道，给予扩容、补液、备血等处理，完善胸腹部B超检查，提示：肝右叶大片状高回声区（考虑肝挫裂伤可能），腹腔积液。急诊拟“多发伤”收住我科。入院时查体：T：36.2℃、P：120次/分、R：25次/分、BP：80/45mmHg。神志清楚，表情淡漠，偶有烦躁，双侧瞳孔等圆等大，直径约3.0mm，对光反射灵敏。胸廓无畸形，叩诊双肺清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率120次/分，律齐，未闻及杂音，无心包摩擦音。腹平坦，右腹部至右腰部皮肤大片表皮缺失，创面渗血，腹肌软，未触及异常肿块，全腹压痛，无反跳痛，肝区叩痛，肠鸣音未闻及，未闻及血管杂音。右腹股沟至右大腿前上段部分皮肤表皮缺失，四肢活动无受限，骨盆挤压征不配。急诊血常规：WBC：10.87×109/L、Gran%41.7%、RBC：3.93×1012/L、HGB：121g/L、PLT：261×109/L。入院诊断：1.失血性休克；2.腹部闭合性损伤：肝挫裂伤；3.全身多处皮肤软组织挫擦伤。完善检查后急诊行剖腹探查术。术中探查：腹腔内不凝固血液，量约3600ml，右肝前叶（约5、6、7段）严重挫裂伤，受损肝组织呈粉碎性状，创面活动性出血。予以清除破碎肝组织，修整肝创面，肝针缝合创面。手术顺利，术后安返重症监护室，病情稳定后于8月10日办理出院。已随访3个月，目前在家休养，一般情况良好。

1.2患者代某，男，21岁，以“车祸致全身多处肿痛、流血20小时”为主诉于2014-10-06轮椅入院。患者于20小时前因不慎发生车祸致右胸部、腹部、右腰背部、四肢等多处肿痛、流血，无人事不省，无逆行性遗忘，无胸闷、呼吸困难，无心悸、乏力，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，无尿频、尿急，无大小便失禁等，送至我院急诊，予行胸部+上腹部CT示“胸部及上腹部未见明显阳性损伤征”，当时未予以特殊处理，患者及家属拒绝住院并自行回家修养，20小时后患者自觉右胸及腹部疼痛逐渐加重，再次就诊我院，我科门诊予以复查胸部+上腹部CT示“未见明显阳性损伤征，右肝钙化灶”，行双肾、输尿管彩超示“双肾未见明显异常、双输尿管未见明显占位及扩张”，为进一步诊治，门诊拟“全身多处挫擦伤”收住入院。既往体健。入院时查体：T：36.4℃P：62次/分R：20次/分BP：142/84mmHg。神志清楚，查体合作。心律62次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。外科检查：胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，右侧胸壁多处压痛，胸廓挤压征阳性，未触及明显骨擦感，未触及捻发感，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性啰音及胸膜摩擦音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，未见异常隆起及凹陷，腹肌柔软，中上腹部及右侧腹压痛，无反跳痛，未扪及明显包块，肝脾肋下未及，肝浊音界存在，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。右背部及右腰部见大面积皮肤挫擦伤，创面红润，未见活动性出血。四肢脊柱无畸形，四肢见多处皮肤挫擦伤，创面红润，四肢活动无受限，双下肢无浮肿。四肢痛、温、触觉正常，足背动脉搏动存在。辅助检查：（2014-10-06本院）胸部CT：未见明显阳性损伤征，右肝钙化灶；（2014-10-06本院）双肾+输尿管彩超：双肾未见明显异常、双输尿管未见明显占位及扩张。入院诊断：1、全身多处皮肤软组织挫擦伤；2、右肝结石。入院后完善检查，并予以输液对症处理。病情一度稳定，次日凌晨患者自行起床前往卫生间小便后突然出现头晕、黑矇，并晕倒在床边，查体见患者呼吸加快，意识淡漠，面色及嘴唇苍白，血压不能测及，末梢动脉搏动未触及，听诊心音弱，心律齐，约110次/分，考虑患者休克，立即建立两路静脉通路快速扩容等对症处理，并急查床边心电图示窦性心动过速。经积极处理后患者血压逐渐恢复，意识逐渐转清。当时分析原因，考虑系体位改变及皮下注射吗啡所致低血压表现。3小时后患者再次出现面色苍白并四肢湿冷、烦躁不安，心电监护提示血压下降，心率减慢，血氧饱和度下降，病情逐渐加重。立即予以补液扩容、强心、面罩吸氧等对症处理，心率、血压、血氧饱和度仍无法维持，进行性下降，患者意识逐渐淡漠至浅昏迷，予以请麻醉科气管插管，简易呼吸器辅助呼吸。查体见患者腹部稍膨隆，液波震颤阳性，予以左侧麦氏点腹腔穿刺，抽出不凝血约15ml，考虑腹腔内迟发型大出血、失血性休克，有急诊手术探查指证，予以安排急诊手术。术中探查：腹腔内不凝固血液，量约6700ml，右肝膈面、前叶包膜下巨大血肿，（约14×10×3cm），右肝前切缘见长约5cm裂口，见活动性出血。探查见肝第8段面一约3cm裂口，深约0.5cm，活动性出血。予以吸净腹腔积血至自体血回输机，清除肝包膜下血肿，修整肝创面，于裂伤口处肝包膜内填塞止血纱布，肝针缝合裂口，肝包膜游离区及无覆盖区予以止血纱布覆盖，局部肝针缝合固定。手术顺利，术后安返重症监护室。病情稳定后与10月18日转入我科病房。10月21日患者出现精神疲乏、腹胀，多次复查血常规提示血红蛋白、红细胞持续性下降，行腹水彩超示腹腔积液，量较多，考虑肝脏再发出血，予急诊行剖腹探查术。术中见：腹腔内不凝固血液，量约2000ml，见右肝V、VI、VII、VIII前膈面外见血凝块覆盖，量约800g，见右肝VIII段裸区近右肝静脉处肝表面凹凸不平，活动性渗血，见膈肌与后腹膜移行处创面活动性渗血。游离右肝，暴露右肝裂伤口，沿肝右前叶胆囊切迹右侧至第VIII段裂伤口处，沿肝膈、脏面各做一连线，沿连线分离切除右肝，肝针“U”型缝合断面，彻底创面止血。术后安返重症监护室。病情稳定后于11月15日办理出院。电话随访一般情况良好，目前在家继续修养，可适当帮忙做家务。

2.讨论

2.1近些年来，我国医务人员院前急救的能力及院前急救的设备明显提高，与国家的对医疗事业的投入和医疗素质的培养有关，大大提高伤者生存率。其实腹部闭合伤救治的成功在很大程度上与正确的院前急救密切相关。在院前急救时应尽量缩短外伤地点至入院急救的时间，准确地在现场实施紧急救治措施。包括建立静脉通路、快速扩容、心肺复苏、气管插管等。

2.2在院内急救中，急诊室的抢救至关重要。采集病史和查体时，应与抢救同时进行。患者伤情危重，且伤势复杂，短时间内易发生创伤性失血性休克。因此，要求急诊医师处理要及时、果断。快速而有效地建立呼吸、循环通道，同时尽快组织有关专业人员会诊协助处理，力争在短时间内控制休克，解决影响呼吸、循环的不利因素。积极抗休克，快速建立有效循环及保持呼吸道通畅，及时处理内脏出血是抢救病人生命的关键。急诊外科医师要重视外伤后失血性休克的早期治疗，迅速恢复有效血液循环，为急诊手术创造条件。紧急情况可备血后直接送手术室手术。如第一例患者，在我院急诊科完善腹部彩超、备血等后直接送入手术室，尽量赢取手术治疗时机。

2.3把握剖腹探查指征：对于积极抗休克治疗无法纠正、已明确或高度怀疑有内脏损伤破裂者，应果断行剖腹探查术[1]。综合我科各医疗组之经验，我们认为剖腹探查的指征：A.腹腔穿刺抽出不凝血液、胆汁或胃肠内容物者；B.腹部平片提示膈下有游离气体；C.腹部B超、CT提示腹腔积血；D.腹痛和腹膜刺激征进行性加重；E.血红蛋白明显偏低或进行性下降；F.胃肠出血者；G.经积极抗休克治疗后血压仍进行性下降。

2.4手术治疗原则[2，3]：先行止血，重视修补，严格把握损伤脏器切除适应症为原则。术中探查应认真仔细，以免遗漏损伤脏器及出血部位。

2.5术中应重视自体血液回输机的应用。血液紧张，血液供不应求，是目前外科面临的一大难题，随着外科手术的不断开展，用血量与日俱增，但输血成本却很高。另一方面输异体血液可引起溶血反应、发热反应、变态反应、过敏反应、免疫抑制甚至免疫功能下降等多种副作用。在临床用血中，随着外科大手术的不断开展，用血量急剧增加，医疗用血供不应求。在腹部外伤的剖腹手术中，往往伴随腹腔内大量血液的流失。此时我们应该重视血液回输机的应用，其优点可解决血源短缺的困难、无输异体血的反应、能避免异体输血引起的疾病、无需检验血型和交叉配血、操作简便及易于推广、能降低患者医疗负担等等。

2.6重视发生迟发型肝脏破裂大出血可能。肝脏是人体中最大的消化腺，是体内物质代谢和解毒的重要器官。正常肝脏质软，受暴力打击易于破裂。在通常情况下，从解剖学角度将闭合性肝破裂分为中央破裂、被膜下破裂和真性破裂3类。中央破裂为肝实质中央破裂；被膜下破裂为肝表面实质破裂，两者的肝被膜均完整；真性破裂为肝实质和被膜同时破裂。未重视迟发性肝脏破裂大出血的原因归纳总结主要有：A.医生思维的误区：部分临床医生对腹腔内外伤性出血的认识不够,许多的外伤性实质脏器破裂患者，有些情况下无特征性的症状，而且因病人的感知强弱而有隐诉者，加之临床查体多无明显体征等等；B.现在医患关系的紧张，加上医疗信息的透明度，让患者及家属更多的是信任高科技的辅助检查，忽略详尽的病史、体征，从而漠视医师的多年临床经验。

【参考文献】

[1]任建安.当前在腹部外伤救治中应注意的几个问题[J].腹部外科，2009.22(2):68-69.

[2]姜洪池，侯利民.腹部实质性脏器损伤的诊断与剖腹探查[J].中国实用外科杂志，2003.23(7):392.

[3]姜军，范林军.腹部空腔脏器伤的诊断与剖腹探查[J].中国实用外科杂志，2003，23（7）：391.