脑内血肿的诊断与治疗

脑内血肿的诊断与治疗

毛铁吴春菊刘洋李英

毛铁吴春菊刘洋李英(黑龙江省医院150036)

【中图分类号】R651.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）19-0151-02

【摘要】目的讨论脑内血肿的诊断与治疗。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论急性脑内血肿的治疗与急性硬脑膜下血肿相同，均属脑挫裂伤复合血肿，两者还常伴发。手术方法多采用骨窗或骨瓣开颅术。

【关键词】脑内血肿诊断治疗

暴力打击头部，引起颅内出血，血液凝块在颅腔内聚积达到一定体积，称为外伤性颅内血肿。根据大宗病例统计，外伤性颅内血肿在颅脑损伤中占8％～10％，在重型颅脑损伤中占40％～50％。颅内血肿是重型颅脑损伤的主要死亡原因之一。因此，颅内血肿的早期诊断和及时治疗非常重要。

外伤性脑内血肿，系指外伤后发生在脑实质内的血肿。常与枕部着力所致的额、颞区对冲性脑挫裂伤并存，也可由着力部位凹陷性骨折所致。在闭合性脑损伤中其发生率为0.5％～1％。外伤性脑内血肿多属急性，少数为亚急性。一般分为浅部与深部两型，前者又称复合型脑内血肿，后者又称为单纯型脑内血肿，临床上以浅部血肿较多见。浅部血肿多由挫裂伤致脑皮质血管破裂出血引起，因此在血肿表面常有不同程度的脑挫裂伤，常与急性硬脑膜下血肿同时存在，一般而言，血肿多位于额叶和颞叶前区靠近脑底的部位；深部血肿多位于脑白质内，系脑深部血管破裂出血所致，可向脑室破溃造成脑室内出血，脑表面无明显损伤或仅有轻度挫伤，触诊可有波动感。

一、病因与机理

外伤性脑内血肿好发于额叶及颞叶，约占80％，常为对冲性脑挫裂伤所致，其次是顶叶及枕叶，约占10％，系因直接打击的冲击伤或凹陷性骨折所引起，其余则为脑深部、脑干及小脑等处的脑内血肿，较少。血肿形成的初期仅为一血凝块，浅部者周围常与挫碎的脑组织相混杂，深部者周围亦有受压坏死、水肿的组织环绕。4～5天之后血肿开始液化，变为棕褐色陈旧血液，周围有胶质细胞增生，此时，手术切除血肿周界清楚，几乎不出血，较为容易。至2～3周时，血肿表面有包膜形成，内贮黄色液体，并逐渐成为囊性病变，相邻脑组织可见含铁血黄素沉着，局部脑回变平、加宽、变软，有波动感，但临床上已无颅内压增高的表现。

二、临床表现

1.症状与体征

脑内血肿与伴有脑挫裂伤的复合性硬脑膜下血肿的症状极为相似，常可出现以下症状与体征。

(1)颅内压增高和脑膜刺激征。头痛、恶心、呕吐、生命体征的变化等均比较明显。部分亚急性或慢性脑内血肿的病程较为缓慢，主要表现为颅内压增高，眼底检查可见视盘水肿。

(2)意识改变。伤后意识障碍持续时间较长，意识障碍程度多逐渐加重，有中间清醒期或中间好转期者较少。因脑内血肿常伴有脑挫裂伤或其他类型的血肿，因此伤情变化多较急剧，可很快出现小脑幕切迹疝。

(3)多数血肿位于额叶、颞叶前区且靠近其底面，常缺乏定位体征，位于运动区附近的深部血肿，可出现偏瘫、失语和局限性癫痫等。

2.影像学检查

(1)头颅CT扫描。90％以上的急性期脑内血肿可显示为高密度团块，周围有低密度水肿带；2～4周时血肿变为等密度，易漏诊；至4周以上时则呈低密度。应注意发生迟发性脑内血肿的可能，必要时应复查头颅CT扫描。

(2)紧急情况下可根据致伤机制分析或采用脑超声波定位，尽早在颞区或可疑的部位钻孔探查，并行额叶及颞叶穿刺，以免遗漏脑内血肿。

三、治疗与预后

急性脑内血肿的治疗与急性硬脑膜下血肿相同，均属脑挫裂伤复合血肿，两者还常伴发。手术方法多采用骨窗或骨瓣开颅术，于清除硬脑膜下血肿及挫碎糜烂脑组织后，立即探查额、颞叶脑内血肿，并予以清除。如遇有清除血肿后颅内压缓解不明显，或仍有其他可疑之处，如脑表面挫伤、脑回膨隆变宽，扪之有波动者，应行穿刺。对疑有脑室穿破者，应行脑室穿刺引流，必要时须采用术中脑超声波探测，以排除脑深部血肿。病情发展较快的患者预后较差，死亡率高达50％左右。单纯性脑内血肿发展较缓的亚急性患者，则应视颅内压增高的情况而定，如为进行性加重有形成脑疝之趋势者，仍以手术治疗为宜。手术方法是采用开颅或是钻孔冲洗引流，应根据血肿的液态部分多寡而定，如果固态成分为多时，仍以手术切开彻底排出血肿为妥。有少部分脑内血肿虽属急性，但脑挫裂伤不重，年龄大，血肿较小，不足20ml，临床症状轻，神志清楚，病情稳定，或颅内压测定不超过3.33kPa(25mmHg)者，亦可采用非手术治疗。少数慢性脑内血肿已囊变者，颅内压正常，则无需特殊处理，除非有难治性癫痫外，一般不考虑手术治疗。

参考文献

[1]李荣环,崔俊梅,张海宁,李新华.亚急性脑内血肿CT诊断[J].CT理论与应用研究,1998年03期.