放射性烧伤的麻醉处理

放射性烧伤的麻醉处理

刘艳祯

刘艳祯(黑龙江省鹤岗矿业集团公司总医院峻德分院154111)

【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）20-0166-02

【关键词】放射性烧伤麻醉

1临床表现

放射性烧伤是皮肤受到一次或短时间内多次大剂量电离辐射而引起的急性皮肤放射性损伤。

(一)临床表现

在临床上一般可分为四期：

第一期为早期反应期：表现为受照射局部发生暂时性红班，严重者可发生急性放射病时所出现的全身性早期反应(头痛、倦怠、恶心、呕吐等)。

第二期为假愈期(又称潜伏期)：上述局部红斑消退，表面上看来无其他病变，但照射部位仍有功能性障碍，出现温度变化、汗腺分泌失调等。如伴有全身性早期反应，此对也已消失。局部和(或)全身损伤越重，假愈期越短。

第三期为症状明显期：出现程度不一的特定症状。

第四期为恢复期：此期皮肤损伤恢复、痊愈，或转为慢性病变(此时也称晚期反应期)。

放射性烧伤，按其损伤严重程度可区分为四度。四度的临床表现(主要出现于症状明显期)如下：第一度为脱毛反应：主要损伤皮肤的附属器官毛囊及皮脂腺。受照部位最初出现斑点状色素沉着，并有散在的粟粒状毛囊角化性丘疹，以毛囊为中心，高出皮肤表面，呈棕褐色，较坚实，有刺手感。这些丘疹之间的皮肤较干燥、轻微瘙痒，毛发松动、极易脱落。毛发脱落一般从受照射后2周开始，至第三周结束后；至第三个月末，毛发可以再生；若6个月内仍未长出则多为永久性脱发落。此度损伤临床症状轻微，病程分期不明显，因此有人不将其列入放射性烧伤的范畴。

第二度为红斑反应：此度损伤有明显的临床分期。早期(反应期)发生于照射后几小时，局部即有瘙痒、疼痛、烧灼感及轻微水肿，并出现界线清楚的充血性红斑，持续1～7d后红斑暂时消失，而后进入假愈期(潜伏期)。假愈期时临床症状消失但局部皮肤有功能障碍，可持续3星期左右。受照后23星期或更久，上述症状再现，特别是发生持续的红斑，界线十分清楚；同时发生毛发脱落。发生这种持续的红斑者，不论其病变轻重，一般经历70d痊愈期。在此期间，应切实保护皮肤，禁忌受到日光曝晒，如发生于放射治疗时，则应间隔60～70d后才能进行下一疗程。

第三度为水疱反应：早期反应与第二度相似，但出现早，程度重，假愈期一般不超过2星期。此后出现持续的红斑，局部明显肿胀，皮肤发红，逐渐变成紫红色，瘙痒、剧痛，并有严重烧灼感，皮肤感受性降低。数日后红斑处出现水疱，开始为小水疱，而后融合成大水疱，其周围有色素沉着。水疱溃破后形成创面。附近淋巴结肿大，并触痛。此度损伤时皮肤附件病变也较严重，照射后2星期左右可发生脱毛，汗腺及皮脂腺发生变性和萎缩。如伤及指(趾)甲，则光泽消失，外形粗糙，并有裂纹。经1～3个月或更长时间，进入恢复期，皮肤创面可进行痂下愈合，部分留有瘢痕。再生的皮肤菲薄、干燥而缺弹性，常呈现色素沉着和毛细血管扩张。如创面继发感染，则不易愈合。新生的皮肤也可再次破溃，难以愈合。

第四度为溃疡反应：照射后局部迅速出现烧灼或麻木感，疼痛、肿胀和早期红斑等明显加重。假愈期一般不超过2～4d，若照射剂量特别大，可无假愈期。进入症状明显期时，再现红斑，常呈青紫色，很快形成水疱，组织坏死，出现创面或溃疡。溃疡常为圆形，周界较清楚。组织进一步坏死，特别是并发感染化脓后，溃烂扩大加深，有的可深达骨骼。溃疡表面污秽，极少或没有肉芽形成。局部淋巴结显著肿大。如发生于四肢肢端，可由于血管病变而引起严重缺血坏死，甚至发生干性坏疽。这种溃疡反应的放射性烧伤很难自行愈合，常经历数月至数年，长期不愈。

第三、四度局部皮肤放射性烧伤后，多伴有全身症状，其中包括放射损伤的全身反应(特别是大面积区域甚至全身照射者)和局部烧伤病变引起的全身反应。局部的病变即使愈合，经数月或数年后还可能发生晚期反应，转化为慢皮肤放射性损伤。

2麻醉的特殊性

由于发生放射性皮肤溃疡时多累及深部组织，特别是血管、神经，局部循环和营养状况不良，易经久不愈。照射剂量大于20Cy(Ⅲ度、Ⅳ度损伤)时，即使急性损伤开始治愈，但晚期仍有发展为放射性溃疡或愈合后重新进裂的可能，因此必须考虑手术治疗。

在进行全身治疗，维持正常的血红蛋白及血浆蛋白水平，治疗相应放射病的同时，在围麻醉期间应注意以下几点：

(一)宜维持浅麻醉

放射性烧伤病人在整个治疗过程要经受多次手术麻醉，然而随着病程的进展，体质将越来越差，机体的耐受能力也明显下降，因此。对烧伤麻醉在麻醉用药与剂量方面应依病人全身状况而定。宜以小剂量、浅麻醉为主。如采用冬眠合剂，在血容量不足情况下易造成血压下降。

(二)注意体位变换的影响

在手术中，常需改变多种体位，但麻醉期间机体对呼吸循环的调整能力已大部丧失，体位的改变常可引起呼吸循环功能严重抑制，特别当严重烧伤血容量明显不足的情况下，加上麻醉药的作用，体位改变则更易造成血压下降，呼吸运动受限。体位改变对呼吸的影响是来自机械性压迫，使胸廓、膈肌活动受限，致有效通气量减少，产生缺氧及二氧化碳蓄积。因此，对那些体质较差、需俯卧位、手术时间较长的麻醉病人，应做好气管插管控制呼吸或者辅助呼吸的准备。为了防止体位改变所造成的呼吸循环抑制，应注意改变体位时力求轻巧迅速，翻身前应将呼吸循环调整在稳定状态，体位改变后立即测量血压、脉搏、呼吸变化。遇有异常，及时妥善处理。

(三)常需反复多次手术麻醉

对坏死组织早期切除，有助于放射烧伤病人的恢复，但这种治疗方案，常需进行多次手术，而且由于放射损伤，组织愈合能力差，有时反复溃烂，经久不愈，多需行多次清创植皮手术。因此病人往往需行多次的手术麻醉，往往会产生耐药性，并对接受多次手术麻醉产生一定抵触情绪，因此必须选择易于被病人接受且又符合手术要求的麻醉方法。

(四)常并发心律失常

经研究证实，放射伤病人在血容量明显减少之前，心排出量已开始下降，被认为是心肌抑制因子的作用，放射伤后的心肌缺血、缺氧、低蛋白血症、贫血等都可造成心肌损害，麻醉中心率应控制在80次/min以内，以免增加心肌耗氧。对心率极度增快病人，在补足血容量的情况下可静注维拉帕米治疗。对于室性早搏常采用利多卡因2％5ml静注治疗。对房室传导阻滞可用地塞米松、阿托品等治疗。

参考文献

[1]李绪,宋国栋,张新力,主编,《实用烧伤外科学(精)》.山东大学出版社,2006-8-1.

[2]阮骆阳,郑少梅,重度烧伤患儿麻醉处理体会期刊农垦医学,2002年第02期.

[3]胡崇辉,傅理,徐军,大面积烧伤病人的麻醉处理特点期刊浙江医学，2007年第07期.