慢性硬膜下血肿钻孔引流术的并发症及其原因分析

慢性硬膜下血肿钻孔引流术的并发症及其原因分析

李世云张雷马志宏黄焱光朱恩崇

云南昆钢医院骨科云南安宁650302

摘要：目的：分析慢性硬膜下血肿钻孔引流术的并发症。方法回顾我院2013年4月-2017年4月4年89例慢性硬膜下血肿钻孔引流术的临床资料，观察手术并发症。结果并发症：脑组织损伤2例、继发颅内血肿8例、脑脊液漏8例、血肿复发4例、多发气颅症41例、术后癫痫1例、局部感染3例。结论颅骨钻孔引流术是目前慢性硬膜下血肿的最佳治疗方法，但并发症多，且多是医源性造成的，需充分认识并发症的危害性，加以注意、观察和分析，妥善及时的处理。

关键词慢性硬膜下血肿钻孔引流并发症

慢性硬膜下血肿是指颅内出血血液积聚于硬脑膜下腔、伤后三周以上出现症状者。其发生率约占颅内血肿的10%，临术表现以颅内压增高为主，头痛较为突出，部分有痴呆、淡漠和智力迟钝等精神症状[1]。钻孔引流术是目前治疗慢性硬膜下血肿较为有效的方法，疗效确切，但手术并发症多，且多是医源性的。现就我院手术的并发症报告如下。

1.资料与方法

1.1一般资料本组病例共89例，男74例,女15例。年龄49～83岁,有明确外伤史62例，不明原因27例。

1.2症状及体征头痛或头晕89例，伴不同程度肢体运动障碍70例，伴智力障碍、意识不清68例。

1.3影像学检查本组病例术前均行头部CT及MRI检查，双侧血肿10例，单侧血肿79例，血肿呈多房的9例；CT呈低密度49例，等密度9例，混杂等密度31例；中线结构移位及脑室均有不同程度受压表现。术后局部感染3例，CT复查脑组织损伤2例、继发颅内血肿8例、脑脊液漏8例、血肿复发4例、多发气颅症41例，术后癫痫1例。

1.4治疗方法本组病例均选用颅骨钻孔引流术。手术方式根据术前患者CT显示血肿位置情况，在局部麻醉下行钻孔引流术，钻孔位置在血肿最厚处偏前（多在顶结节前1-2㎝），术中引流管从不同角度反复冲洗，直到冲洗液清亮为止，术后放置引流管，3-5天拔出。

2.结果

本组病例均行钻孔引流术。发生并发症共67例，并发症发生率75.2%，其中脑组织损伤2例，占2.2%，继发颅内血肿8例，占8.9%，脑脊液漏8例，占8.9%，血肿复发4例，占4.4%，多发气颅症41例，占4.6%，术后癫痫1例，占1.1%，伤口局部感染3例，占3.3%。

2.1?脑组织损伤?本组共发生2例，1例患者不配合，引流管固定不牢，术后松动，插入脑组织，伤及语言中枢，颅内形成血肿，致部分性永久性失语；1例在插入引流管时误插入脑组织，伤及肢体运动中枢，颅内形成血肿，致肢体3级肌力；经术后复查CT发现，血肿量约5-10ml，血肿量虽不大，但位于功能区，经过保守治疗功能无明显改善。

2.2?继发性颅内血肿本组发生8例，硬膜外血肿5例，脑内血肿3例，血肿量约10-20ml，除头痛外，无明显不适，经过保守治疗治愈。

2.3?脑脊液漏?本组共发生8例，术后表现为额部疼痛，引流液清亮，引流量200～600ml。经抬高引流15～30cm，引流量逐渐减少且清亮，1周左右拔出引流，最长10天，均治愈。

2.4?血肿复发?本组共发生4例，血肿复发，按原发性治疗，再次行钻孔引流治愈，或翻骨瓣切除血肿包膜。

2.5?多发气颅症本组共发生41例,无张力性气颅，均保守治疗治愈。

2.6术后癫痫?本组共发生1例，给予抗癫痫治疗治愈。

2.7伤口局部感染本组共发生3例，1例局部伤口换药，2例伤口拆线，局部清创，二期缝合，3例均行伤口培养，全身应用抗感染治疗治愈。

3.讨论

随着我国进入老龄化、国民经济富裕和患者健康意识的提高，慢性硬膜下血肿的发病就诊率呈上升趋势，一旦确诊为慢性硬膜下血肿应予以手术治疗，颅骨钻孔冲洗闭式引流术是目前治疗慢性硬膜下血肿首选的最佳治疗方法，该手术目前被普遍认可，具有操作简单、治疗有效、手术切口小、病情恢复快、原发病治愈率高等优点。但术中、术后仍可能出现各种损伤等并发症发生[2],且多为医源性，现就我院病例发生的并发症，分析如下。

1脑组织损伤本组发生2例，占2.2%，文献报道发生率为2.38%[3]。原因可能是：(1)钻孔时钻头刺穿硬脑膜并刺伤脑组织；(2）放置引流管时管子直接插入或刺伤脑组织；(3)冲洗时用力过大，损伤脑组织,（4）引流管松动刺入脑组织。为此，手术时应注意：(1)钻孔时钻颅位置选择血肿最厚偏前并使钻颅位置位于术中头位最高点；(2)将骨孔钻大并咬成斜面，以便置管时管子斜行进入硬脑膜下腔，切开硬膜的同时将管置入血肿腔，避免损伤大脑皮质；(3)冲洗血肿腔时多方向反复冲洗，将血凝块冲洗排出；(4)引流管需固定稳妥，如患者术后依从性差，引流管松动插入脑组织。

2继发性颅内血肿本组发生8例，占8.9%。国外文献报道血肿发生率为4%～5%，国内文献报道4%～6%。原因可能为：(1)患者多数为老年，大部分有脑萎缩CT征象，硬膜下血肿引流后，颅内压骤降，硬脑膜与颅骨内板分离；手术时钻头或咬骨钳剥离硬脑膜，可引起硬脑膜外血肿；（2）在放置引流管冲洗、留置引流管或拔出引流管时，操作误伤脑组织或血管，引起脑内或硬脑膜下出血；(3)术中止血不彻底。

3脑脊液漏?本组发生8例，占8.9%,文献报道1.19%术后表现为额部疼痛，引流液清亮，引流量200～600ml。原因可能为手术时颅锥、置入的引流管或冲洗时的水压损伤蛛网膜，使蛛网膜下腔脑脊液与血肿腔相通所致，经抬高引流15～30cm，引流量逐渐减少且清亮，均治愈。

4血肿复发本组发生4例，占4.4%，文献报道约5%～33%。主要原因是（1）血肿包膜继续出血；（2）手术时机不对或术前阅片经验不足：过早，不易引出，过迟，血肿包膜较厚，脑组织不易复涨;（3）血肿为多房性，术前、术中未发现，术中只置管未冲洗。因此，术前反复认真阅片、术中应反复冲洗，但切勿损伤血肿内膜，术后采用头低位，患侧卧位[4-5]。

5多发气颅症本组发生41例(75％)，文献报道约9.52%[3]。考虑与下列因素有关：(1)术中冲洗时把空气注入血肿腔，或手术时血肿外流较多，脑组织未能及时膨胀，颅内负压，空气被从硬膜切口“吸入”颅内；(2)一定量的外界冷空气进入颅内，由于温度改变，气体受热膨胀，增加了占位效应。预防是冲洗后夹闭引流管防止空气倒流，冲洗后注入生理盐水充满残腔气体。术后复查头颅CT，如发现积气多使引流口位于最高位，适当增大补液量，以促进脑膨胀复位，从而使积气排除。

6术后癫痫本组发生1例，原因尚不清楚，可能是引流管刺激皮层或继发脑内血肿所致。为预防出现癫痫，引流管置入不宜过深，引流管不能过硬、过粗。以免刺伤脑组织造成脑损伤或脑内血肿形成，最好使用硅胶管相当于8号尿管粗细。

7伤口局部感染本组发生3例,均为金葡菌感染，全身应用敏感抗菌素治疗治愈。

总之，颅骨钻孔冲洗闭式引流术是目前治疗慢性硬膜下血肿首选的最佳治疗方法。但术中、术后并发症多,且多为医源性,脑损伤并发症，将危及患者的生命或给病人带来永久性的功能缺失，需充分认识并发症的危害性，加以注意、观察和分析，术后及时复查头部CT，妥善及时的处理,对保证患者的恢复具有重要意义[6]。

参考文献

[1]王忠成.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2005,442-444.

[2]梁宇迪,邓景阳,曾志明.慢性硬膜下血肿钻孔引流术后并发症的防治[J].

中国医学创新,2014,11（4）：122-123.

[3]杨麟,周国林,刘志坚.慢性硬膜下血肿钻孔引流术后并发症临床分析[J].

中国继续医学教育,2017,9（15)：111-112.

[4]杨军,蔡磊,贾静.慢性硬膜下血肿钻颅术后并发症的临床分析[J].宁夏医科大学学报，2009，31（5）：637-638.

[5]刘乐万,夏德怀,郎沛灵等.钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿术后并发症临床分析[J].昆明医科大学学报,2014，35（10）：164～165.

[6]梁玉敏,张光霁.慢性硬膜下血肿钻孔引流术后并发症及其防治[J].中华创伤杂志，1995，11：251-253.