浅析三焦辩证治疗水肿

浅析三焦辩证治疗水肿

潘广文

潘广文罗城中医院(广西罗城546400)

［中图分类号］R256.51［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2012)5-105-02

水肿是临床中的常见病与多发病，是指因感受外邪，饮食失调，或劳倦过度等，使肺失宣降通调，脾失健运，肾失开合，膀胱气化失常，导致体内水液潴留，泛滥肌肤，以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为临床特征的一类病证，相当于西医学中的急慢性肾小球肾炎，肾病综合征，充血性心力衰竭，内分泌失调，以及营养障碍等疾病出现的水肿。历代医家对其的认识与治疗内容丰富，笔者经阅读后，进行归纳浅析如下几点意见。

1水肿的源流

早在《内经》中称为“水”，并根据不同症状分为“风水”、“石水”、“涌水”。其病因病机，《素问?水热穴论》指出：“故其本在肾，其末在肺。”《素问?至真要大论》又指出：“诸湿肿满，皆属于脾。”对于水肿的治疗，《素问?汤液醪醴论》提出：“平治于权衡，去菀陈萃……开鬼门，洁净府”的治疗原则。

《金匮要略》则以表里上下为纲，将其分为风水、皮水、正水、石水、黄汗五种类型。又根据五脏发病的机制及证候将水肿分为心水、肝水、肺水、脾水、肾水。在治疗上提出了发汗、利小便治法，“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈。”

《丹溪心法?水肿》将本病分为阴水、阳水两大类，指出：“若遍身肿，烦渴，小便赤涩，大便闭，此属阳水”；“若遍身肿，不烦渴，大便溏，小便少，不赤涩，此属阴水。”

《备急千金要方》首次提出了水肿必须忌盐。宋代严用和《济生方》云：“阴水为病，脉来沉迟，色多青白，不烦不渴，小便涩少而清，大便多泄……阳水为病，脉来沉数，色多黄赤，或烦或渴，小便赤涩，大便多闭。”此外，严用和对于水肿的治疗，又倡导温脾暖肾之法，在前人汗、利、攻的基础上开创了补法，使水肿的治法更为完备。《仁斋直指方?虚肿方论》创立活血利水法治疗瘀血水肿。明代李梃《医学入门》提出疮毒致水肿的病因学说，对水肿的认识日趋成熟。

2水肿病的病机与肺、脾、肾及三焦的关系

水肿病以三焦为纲，与肺脾肾有密切联系，肺居上焦，为水之上源，有通调水道的作用；脾主中焦，有运化水湿的功能，为水之堤防；肾主下焦，司膀胱开阖，有蒸腾与气化的作用，以共同完成水液吸收运行排泄的整个过程。”正如《景岳全书》所云：“凡水肿一疾，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾，今肺虚则气不化津而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”三者以肾为本，以肺为标，以脾为制，为水肿病机的要害。

肺主气，司呼吸，有宣发和肃降，通调水道功能，肺主一身之气，肺的宣发肃降，通调水道的功能对体内水液输布、运行、排泄起疏导调节作用，固有“肺主行水”、“肺为水之上源”之说。脾主运化，脾失健运，水湿内停，泛于肌肤而成水肿。正如《素问?至真要大论》所说：“诸湿肿满，皆属于脾”。肾为先天之本，藏真阴而寓元阳，肾主行水，肾阳的气化作用对全身气化功能的发挥和水液代谢有重要作用，肾阳不足，命门火衰，不能化气行水，亦使膀胱气化失常，开合不利，水液内停，形成水肿。三焦运行水谷，人体摄入的水谷的消化、吸收、输布与排泄，是由多个脏腑分功协作，共同完成的一个复杂的生理过程，其中三焦起作非常重要的作用，《素问?灵兰秘典论》说:“三焦者，决渎之官，水道出焉”。《难经?三十一难》说“三焦者，水谷之道路”。指出水谷的通行，必须以三焦为道路。上焦主接纳饮食水谷，宣发输布精微作用，中焦主消化腐熟水谷，化生营卫气血，下焦主分别清浊，排泄废物，故《灵枢?营卫会生篇》云：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”。

3水肿病的三焦辩证分治

水肿病在治疗上因感邪的轻重及证候的不同，累及部位不同，在选方用药也方面也不同，但总的治疗原则是采用发汗，利小便，攻逐水饮之法，使水湿得以排出体外，而达到消除水肿的目的，由于水肿与三焦中的肺脾肾关系密切，在总原则的其基础上分别从肺、脾、肾三脏特点入手，进行辩证分治，有时需要协同应用。现浅述如下：

3.1从上焦辩治

上焦统心肺，心主血脉，肺朝百脉，肺为水之上源，肺主皮毛，故由于上焦肺的病变引发水肿，其临床表现多起病迅速，多见眼睑水肿，可迅速发展到四肢及全身皆肿，多伴有外感症状。《金匮要略》中说“肺水者，其身肿，小便难，时时押溏”，多为风水，《金匮要略》又说“伤于风者上先受之”。治疗上《金匮要略》中说“诸有水者，……腰以上肿，当发汗乃愈。”明确提出了宣通肺气、发汗逐水的方法，多选用越婢加术汤加减，亦可在发汗的基础上加用茯苓、泽泻、葶苈子等泻肺逐水之药，治疗及时，预后良好。

3.2从中焦辩治

《素问?至真要大论》说：“诸湿肿满，皆属于脾”，说明湿证的病机与脾有关，而中焦主要为脾胃二脏，胃主受纳水谷，脾主运化水湿，脾脏病变引发水肿多病程较长，全身浮肿，皮肤绷紧光亮，水湿之邪伤及阳气，可见腰以下为甚，按之凹陷不起，伴身重神疲，胸闷纳差，脾虚湿困之象，《金匮要略》说“脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少气，小便难”。治疗上《素问?汤液醪醴论》提出：“平治于权衡”，中立才能权衡，说明了脾胃是中焦的枢纽，有调节阴阳平衡的作用，治疗中要主注健脾和胃加以利湿。由于脾失健运，水湿内停者采用健脾利湿之法；同时脾失健运多合并有胃失和降的表现，常伴有恶心，呕吐等症，如有胃热者，用胃苓汤合五皮饮加减，脾气虚者可用参苓白术散加半夏、生姜、陈皮、茯苓、泽泻、猪苓等和胃降逆，健脾利水之药。如为脾阳虚，温运失司所致水肿，则用实脾饮加减。脾脏的病变，常反复发作，迁延难愈，预后不良。

3.3从下焦辩治

下焦统肝肾之气，肝藏血，肾藏精，肾主水，司膀胱的开合，肾脏水肿多为全身性浮肿，尿少，腰以下为甚，按之凹陷不起，伴肾虚水泛之象，《金匮要略》说“肾水者，其腹大，脐肿腰痛，不得溺，阴下湿如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦弱”，又说“黑水者，先从脚跌肿，其根在肾”，肾阳虚者，可从温补肾阳入手，可用济生肾气丸合真武汤加减，肾阴虚者可用左归丸加减。肝藏血，久病入络，血脉瘀阻的情况下，常配合活血化瘀的药物，取血行水赤行之义。

4总结

水肿的病因病机，是由于肺脾肾三脏功能失调，气化失司，三焦水道不通而致。故在治疗实践中，要以三焦为纲，肺、脾、肾为主导，采用发汗，利小便，攻逐水饮之法，使水液得以排出体外，有时要肺、脾、肾三脏协同治疗，还要兼顾人体正气的治疗，对于体质虚弱者，要注重扶正，利尿应缓一些，以免正虚邪恋，病邪难除。

参考文献

［１］谈水肿从肺脾肾论治作者：王晓红

［2］中医内科学——水肿主编：王永炎

［3］水肿病从肺脾肾辨治作者:刘健