我国基层卫生服务管理改革--以城市卫生服务体系为例

我国基层卫生服务管理改革--以城市卫生服务体系为例

刘广玺乔艳华

（河北大学公共卫生学院河北保定071000）

摘要

“十三五”期间，将分级诊疗列为5项基本卫生服务之首，分级诊疗制度是实现医疗资源合理分配、社会福利最大化的手段，也是新型卫生服务的目标，其实现需要基层首诊的贯彻落实。本文将以城市为例，介绍国内基层卫生服务体系的发展和现状，分析存在的问题，并提出相应的对策与建议，以及为我国基层卫生服务管理改革的推进提供参考。

关键词：基层卫生服务管理改革、基层首诊

基层卫生服务是我国新型卫生服务体系的重要组成部分，是我国居民健康的守门人，包括城市社区卫生服务体系和农村卫生服务体系。其中城市卫生服务体系，以社区卫生服务为基础，提供医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育六位一体的综合性医疗服务[1]。社区卫生服务机构具有比上级医疗机构具有距离近、更高的医保报销比例等优势，可以将居民的一般常见病、多发病解决在社区，并提供常见的公共卫生服务。

一、我国基层卫生服务体系的发展与现状

新中国成立后，在计划经济体制下，我国建立起市、区两级医院和街道卫生所，初步形成了三级城市医疗服务体系。2000年以来以大型医院和社区卫生服务为基础的新型两级医疗服务体系初见雏形。2009年，我国实行了新医改，大型医院得到极大发展，并提出完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗服务体系，2015年1月起，分级诊疗制度开始试点与实施。

从国家统计局年度最新数据可知，我国城镇基本医疗保险的参保人数从2009年的40147万人增长到2017年的117681.4万人，城市人均医疗费用也从2176.63元增长到2014年的3558.31元。与此同时是大型医院数量近50倍的基层卫生服务机构仅拥有20%的医疗资源，严重的限制了其发展，也导致了基层首诊困难、患者的大量流失。

二、我国基层卫生服务体系存在问题

1.大型医院方面的压力

自新医改以来，以综合医院为代表的大型医院得到极大发展，综合医院数量从13364个增长到2017年的18921个。与此同时大型医院开始自负盈亏，出于利益考虑，希望更多的患者留下[2]。随着中国社会快速发展，人们生活水平不断提高，人们对医疗保健的要求也越来越高，也由于医疗信息具有信息不对称性，所以人们愿意为自己的健康多花钱，导致越来越多的患者前往大型医院就医。在2017年有81.83亿人次就诊于医疗卫生机构，而社区卫生服务中心诊疗仅为6.07亿人次，而立即改变这种现状，大型医院的收入又不能满足目前高昂的运营成本。大型医院的人满为患带来的医生压力大、就医体验差，医患关系紧张等问题也越来越突出。

2.基层卫生服务机构自身的不足

我国对基层医疗机构投入明显不足，优势医疗卫生资源集中在大型医院，基层卫生投入仅占20%，导致社区卫生服务机构的设备配置差、就诊环境恶劣、医疗技术有限、居民对基层卫生服务机构不信任，基层首诊难度增加。

在新医改后取消药品提成，社区医生的收入来自政府补助，社区医生的诊疗水平有限，害怕担风险，因而也愿意将患者转向上一级医疗机构。社区医生只能开我国基本药物目录中的药品，虽然2018年将名录中的药品从520种增加的685种，但是还是有很多基层就诊的患者买不到治自己病的药。目前，我国存在的普遍问题是重医疗轻预防，大型医院预防保健科多流于形式[3]，基层卫生服务机构能力不足，导致患者病情发展到很严重才去看病，患者也更加倾向于大型医院，2017年医疗机构诊疗81.83亿人次，门急诊诊疗人数78.48亿人次。这些都使得了基层首诊难以适实现或者流于形式。

3.人民群众对基层卫生机构认识不足

随着分级诊疗制度的实施，相关的配套规范并没有跟上，导致人民群众不知道知道什么样的病应该去什么级别的机构诊疗。医疗资源分配不均使得人民群众对基层卫生服机构不信任。人民群众还没有养成主动预防保健的态度，使得在医疗信息上处于劣势方，同时基于大型医院与社区卫生机构存在的问题，掌握信息优势方的医疗机构顺应各自的利益特点，将患者更多的送往大型医院。这些都阻碍了基层首诊的可持续发展。

三、解决办法

1.加强社区卫生服务机构建设与人才培养

增加对基层卫生的投入。在原有的社区卫生服务机构的基础上维护或新建，根据当地人口情况，建立合适比例的社区卫生服务机构，提高基层卫生服务机构的可及性。改善就医环境。增加必要的诊疗设备的同时，也应与时俱进提供人民群众喜闻乐见的就诊服务，如网上挂号等。增加基层药品使用目录中药物类别，同时可以鼓励社会办医，也能提高医生诊疗的积极性，更好的实现基层首诊。

逐步在基层社区医疗机构配备预防医学人才，使得社区卫生服务中公共卫生服务的作用充分发挥。公共医师以预防医学的思想综合各学科的知识，通过组织的各种健康信息统计、健康促进活动帮助人民群众树立预防保健的思想，推动基层卫生服务体系发展。在改革时期，可以适当的提高公共医师的权限，如一定的处方权，公共医师在健康筛查后，可以给出调理的方案，有助于人群健康，并拉近医患关系，推进基层卫生服务的开展。

在对现有的社区卫生服务站医生加强职业培训和定期的考核的同时，培养专业的全科医生，逐步提高对于全科医生的准入标准，保证社区服务机构公益性的同时，提高社区医生就诊的积极性。在加强医术培训的同时加强医德医风的培养，提升社区医生的责任感，提高基层首诊率。

2.建区域医联体，实现信息共享

大型医院可以通过规模化降低成本，而通过医联体的建立，实现各种医疗机构的资源共享，从而降低了大型医院的运营成本。有利于大型医院患者分流的实现。建立信息共享平台并融合转诊平台，全国联网，实现各医疗机构诊疗患者病情信息共享。信息平台的建立为人民群众提供给方便、直观、可靠的就医途径，让患者安心基层首诊，也不担心延误病情。同时共享的患者病情信息也将有助于全国医生医疗水平的快速提升，为解决我国基层医生医疗水平差提供了一条可行途径。逐渐将三级预防的理念融入信息平台中，为人民群众提供健康管理、日常体检、健康咨询指导。切实可行的为人民群众提供方便可行的卫生服务。通过预防保健提高居民健康减少患者数量也会促进大型医院的转型。促进基层卫生服务的发展。

3.完善配套制度与加强健康宣传教育

出台相应的标准，规定什么样的病种及病情应该到那级医疗机构就诊，诊疗的时限，转诊的标准等。同时也应该加强对于医生绩效的考核，如将本地区的居民健康水平与当地社区医生收入水平挂钩。推动家庭医生政策的实施，鼓励社区医生主动了解当地居民的健康状况，更新健康档案，加强健康教育宣传，提高居民对健康知识、医疗政策的可及性；社区医生的早接触、早发现、早治疗可以防止并且的进一步发展，也可以缓解紧张的医患关系。通过提高对于社区卫生服务中心(站)医保的报销水平，提高上级医院医生的医疗服务价格，通过一定的经济调节，相应的增加基层就诊水平。

四、讨论

基层卫生服务改革应该从大型医院到社区卫生服务机构，在政策的支持下，以预防保健为指导思想，加大对基层卫生服务机构的支持，加强社区卫生服务机构与人民群众的联系、促进大型医院的转型、建立共享化医疗信息服务平台，推动基层首诊、双向转诊、分级诊疗落实，促进我国基层卫生服务管理改革，为人民群众提供切实可靠、方便经济的基层卫生服务。

参考文献

[1]梁万年.卫生事业管理学[M].北京：人民卫生出版社，2017年第四版：244-261.

[2]李玲.分级诊疗的基本理论及国际经验[J].卫生经济研究,2018(01):7-9.

[3]罗光强.从公平走向正义:双向转诊逆阻现象及其对策的伦理分析[J].医学与哲学,2019,40(06):43-46.