临床药师对1例帕金森病患者后期症状波动的药学监护

临床药师对1例帕金森病患者后期症状波动的药学监护

徐芳1朱杰1戴海斌2

徐芳1朱杰1戴海斌2

(1富阳市妇幼保健院杭州浙江311400；2浙江大学医学院附属第二医院杭州浙江310009)

【摘要】目的探讨帕金森病患者后期症状波动的药学监护内容和模式，保障患者用药的安全有效。方法临床药师根据患者的用药史和病情变化，提供用药指导和相关治疗建议，与临床医师共同制定个体化治疗方案。结果临床药师根据指南和循证依据，进行个体化的药学监护，保障了患者用药的安全有效。结论临床药师应该积极参与临床实践，发挥药学专业特长，可提高药物治疗的安全性和有效性。

【关键词】临床药师帕金森病症状波动药学监护

【中图分类号】R95【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）23-0035-02

帕金森病（Parkinson'sdisease，PD）是一种常见的中老年神经系统变性疾病，可能与黑质纹状体多巴胺的减少有关。外源性补充左旋多巴是治疗帕金森病的主要手段，但在左旋多巴治疗后期常会出现疗效减退的情况，从而导致症状波动。因此，在帕金森后期症状波动的治疗中进行必要的药学监护尤为重要，我们现对有临床药师参与的临床治疗团队对1例伴有症状波动的帕金森患者实施的药学监护总结分析如下。

1.病历资料

患者，男性，68岁，2年前无明显诱因下出现行动迟缓，进行性加重，伴震颤，坐起、起步时行动缓慢，行走后稍缓解，当时无流涎，无吞咽困难，无头晕头痛，无胸闷气促，无胸痛心悸，无排尿困难等情况。1年前开始出现流涎，坐位时明显，伴震颤及吞咽困难，进食固体食物时明显。反应较前迟钝，无行走不能。2月前上述症状加重，门诊以帕金森病收治入院。

患者入院前服用多巴丝肼片125mg，tid；苯海索2mg，bid；盐酸普拉克索片125mg，tid。曾服用普拉克索片，服用三天后，出现吞咽困难，停用。

患者既往有“高血压病”史10余年，长期服用“硝苯地平缓释片、缬沙坦胶囊”控制血压，自诉血压控制尚可；有“糖尿病”史5年，长期服用“二甲双胍片、格列奇特缓释片、阿卡波糖片”控制血糖，自诉血糖控制尚可。

入院查体，T:37.2℃，P:78bpm，R:19bpm，BP:155/77mmHg，神志清，精神软，反应迟钝，双瞳孔等圆等大，直径3mm，光反射灵敏，面具脸，口角不歪斜，伸舌居中，四肢可见静止性震颤，肌力5级，四肢肌张力增高，呈齿轮样，腱反射++，双侧巴氏征阴性，双侧跟膝胫试验、双侧指鼻试验欠稳准，轮替试验变慢，步态缓慢，闭目难立征阴性。

入院诊断:帕金森病，高血压病3级（极高危），2型糖尿病。

2.治疗过程

入院第一天，患者诊断为PD。目前患者服用多巴丝肼片、苯海索，但出现行动缓慢、流涎、震颤及吞咽困难。药师了解患者病情后，建议多巴丝肼片每次服用剂量不变，增加服用次数。另外，患者曾服用DR激动剂普拉克索出现吞咽困难，因此，药师建议添加非DR激动剂。患者家属诉患者不愿与人交流，情绪低落，药师结合患者病情，建议添加MAO-B抑制剂司来吉兰。因此，药师与医师共同制定了以下给药方案:给予此患者多巴丝肼片（美多芭）0.125mg，口服，qid，司来吉兰片（咪多吡）2.5mg，口服，bid，苯海索片2mg，口服，bid，控制帕金森症状。另外，患者有高血压和糖尿病史，长期服用降压药和降糖药，血压和血糖控制可，建议患者入院后继续维持先前药物治疗，并注意监测血压和血糖，如有变化，再作药物调整。

入院第五天，患者家属诉患者走路较前快，但进食食物时仍有震颤、吞咽困难及流涎现象。药师考虑可能是长期服用左旋多巴，维持时间缩短，疗效减退的原因，因此，药师建议调整复方左旋多巴剂型。修改多巴丝肼片125mg口服qid为tid同时给予卡左双多巴控释片250mg口服qn。

入院第六天，患者出现双手不自主运动和精神症状。药师和医生详细询问患者的情况，了解到患者出现不自主运动及精神症状在今日第一次服药前，考虑可能是昨晚服用卡左双多巴控释片造成左旋多巴蓄积的原因。因此，停用卡左双多巴控释片。继续观察患者情况。

入院第七天，患者停卡左双多巴控释片后，未再出现双手不自主运动和精神症状。但仍有震颤及吞咽困难，进食时明显。考虑仍是症状波动的原因。因此，恢复多巴丝肼片服用次数tid为qid。

入院第十一天，患者走路缓慢较前改善，但进食时震颤及吞咽困难无明显改善。药师建议可以增加司来吉兰剂量至5mg，bid。至晚饭时，患者家属诉患者吞咽比中午时稍好转。

入院第十四天，患者无双手不自主运动和精神症状，行动迟缓、震颤及吞咽困难较前有所好转，带药出院继续治疗。

3.药学监护

3.1多巴丝肼片的药学监护

患者入院前已开始服用多巴丝肼片。多巴丝肼片中左旋多巴的吸收是经芳香氨基酸主动转运系统从小肠吸收，在小肠，多巴丝肼片与食物中氨基酸竞争吸收位，可显著影响左旋多巴的吸收。因此，药师嘱咐患者，应餐前1h或餐后1.5h服用，提高其生物利用度并避免多巴丝肼片与高蛋白饮食同服，促进左旋多巴在脑内的分布，以发挥其最大疗效。

3.2司来吉兰的药学监护

患者入院后给予司来吉兰与左旋多巴联用，增加及延长左旋多巴的疗效，延缓左旋多巴疗效减退的时间。服用司来吉兰后患者可出现睡眠障碍（如失眠），嘱咐患者应在早、中午服用司来吉兰，勿在傍晚服用以免引起失眠。患者住院期间未出现失眠现象。

3.3症状波动的药物调整和药学监护

患者服用左旋多巴已两年，疗效逐渐减退，出现症状波动现象。中国帕金森病治疗指南提到:改善剂末恶化可将复方左旋多巴由普通片改为控释片延长左旋多巴的作用时间，剂量需增加20%-30%。因此，多巴丝肼片125mg口服qid改为tid，同时加用卡左双多巴控释片250mg口服qn，这时剂量增加了17%。但在改用第二天，患者出现双手不自主运动和精神症状，药师详细询问患者，得知患者出现此症状在当日服药之前，在昨晚服用卡左双多巴控释片之后，根据时间上的关联，考虑患者出现双手不自主运动和精神症状与卡左双多巴控释片有关。药师建议停用卡左双多巴控释片观察。患者停用卡左双多巴控释片后，直至出院时，患者未再出现双手不自主运动和精神症状。

4.讨论

4.1帕金森患者的症状波动

左旋多巴（LD）是帕金森病的重要治疗药物，帕金森病患者的症状波动及药物不良反应的出现多与左旋多巴给药时间的选择关系密切，并与药物的血浆浓度明显相关，更与中枢效应部位的药物浓度直接相关。

左旋多巴长期治疗致症状波动是中枢药动学和外周药动学机制相互作用的结果。本例患者长期服用LD，其LDR明显缩短，导致出现了行动迟缓、震颤及吞咽困难等症状波动现象。

4.2卡左双多巴治疗症状波动

此患者出现症状波动，考虑是长期服用多巴丝肼片，维持时间缩短所造成。有临床研究显示:卡左双多巴控释片相比于多巴丝肼片血药峰浓度（Cmax）下降了55%，血药谷浓度（Cmin）增加了256%，还可以避免PD患者因峰值出现多动症和低谷时的少动。由于这种优点，卡左双多巴控释片可用来治疗因长期服用左旋多巴而出现的症状波动，如开-关现象、剂末现象、剂峰多动等。临床研究显示:卡左双多巴控释片组对剂末现象、剂峰多动和开-关现象总有效率分别为95.24%、100.00%和87.50%，高于多巴丝肼组的37.50%、58.33%和66.67%（P<0.01或0.05）。

本例患者使用卡左旋多巴控释片后，出现了双手不自主运动和精神症状，这可能是左旋多巴在体内蓄积的原因，因此，停用了卡左旋多巴控释片。

4.3增加司来吉兰剂量治疗症状波动

患者停用卡左双多巴控释片后，患者症状仍然没有得到改善。该患者多巴丝肼片已达到最大维持剂量，再增加多巴丝肼片的剂量，益处不大。因此，可以考虑增加司来吉兰剂量，从而增加脑内多巴胺的含量的方式改善患者症状。一项研究显示:司来吉兰和复方左旋多巴联合应用治疗中晚期帕金森病患者总有效率达84%，其中显效2例（8%），优于复方左旋多巴组（P<0.01）。该患者增加司来吉兰剂量后，患者家属诉患者入院前进食时，最后一口饭大约至少需要一个小时才可咽下，现可以半个小时左右咽下；行走也较入院时快，因此，通过增加司来吉兰剂量的方式来增加脑内多巴胺的含量，对改善患者症状效果明显。

4.体会

在本病例中，临床药师积极参与了帕金森病患者出现症状波动后的治疗和监护，得到如下启示:首先，临床药物治疗应该根据指南和循证依据来实施药物治疗，在本例患者出现症状波动后，我们从指南和循证依据出发，先后调整了复方左旋多巴剂型和增加司来吉兰剂量的方式来改善患者症状波动，并且取得了良好的效果；其次，临床药师在药学监护中应该对患者进行密切观察，了解药物的疗效和不良反应，在本病例的治疗过程中，我们密切关注患者药物使用后的疗效和不良反应，并与医生和患者家属进行了良好的沟通，从而保证了药物治疗的有效性和安全性。因此，通过本例有临床药师参与的帕金森病患者后期症状波动治疗的药学监护实践，我们体会到临床药师应该根据所学的专业知识，积极参与到临床治疗团队中去，从而提供优质的药学服务。

参考文献

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[3]张霞萍，俞海泓，常杰，魏文石.盐酸司来吉兰合用复方左旋多巴改善帕金森病患者运动功能的效果评价[J].中国临床康复，2004，8(16)：3018-3019.