输尿管镜下钬激光碎石治疗输尿管结石167例

输尿管镜下钬激光碎石治疗输尿管结石167例

王士平何晓亮章民昊姚勇

王士平何晓亮章民昊姚勇（江苏省无锡市锡山人民医院214011）

【摘要】目的：探讨输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石的效果。方法：应用输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石167例。男98例，女69例。年龄18岁～65岁，平均42岁。输尿管上段结石23例、中段70例、下段74例。结果：164例(92.2％)成功，1次排清率158例(94.6％)，2周后成功碎石的病人结石排清率为100％，3例(1.7%)失败。其中2例上段结石被冲回肾孟未完成碎石术。1例因为输尿管腔狭窄未能到达结石部位。结论：输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石，疗效确切，创伤小、安全、彻底、并发症少、恢复快。可作为治疗输尿管结石的首选方法。

【关键词】输尿管结石钬激光碎石术输尿管镜

【中图分类号】R693+.4【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）34-0103-01

2008年6月至20013年2月，我院应用输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石167例，临床效果理想，现报告如下。

1资料与方法

本组167例。男98例，女69例。年龄18岁～65岁，平均42岁。输尿管上段结石23例，中段70例。下段74例。结石大小：直径7mm～20mm，病史2天-3年不等。

本组采用连续硬膜外麻醉(两点)，取膀胱截石位，术侧患肢稍下垂(Motola体位)。采用德国storzf7.5输尿管镜，国产大华DHL-1D60瓦钬激光机。尿道内插入F12普通导尿管作引导，将输尿管镜插入膀胱，找到患侧输尿管口后，插入F3输尿管导管引导，采用旋转法或反挑法进镜，进入输尿管后，将水压调低，直视下沿输尿管导管缓慢推进输尿管镜，见到结石后，从输尿管镜工作通道伸入碎石光纤，直视下将光纤接触结石，启动钬激光碎石机，将激光能量参数设置为1.0～2.0J／8～10HZ，将结石分次击碎至1mm以下碎片,碎石后常规在斑马导丝引导下留置F5双“J”管，保留3～4周，术后导尿管留置3～4天。

2结果

164例(92.2％)成功，1次排清158例(94.6％)，2周后成功碎石的病人结石排清率为100％，3例(1.7%)失败。其中2例上段结石被冲回肾孟未完成碎石术。置入F5双“J”管,术后改行ESWL.1例因为输尿管腔狭窄未能到达结石部位,改腹腔镜下手术.所有病例术后均有不同程度血尿。1d～3d好转。5例输尿管结石碎石术后出现肾绞痛，无输尿管穿孔，手术后高热等并发症。

3讨论

钬激光是以钇铝石榴石（YAG）为激活媒质，掺敏化离子铬（Cr）、传能离子铥（Tm）、激活离子钬（Ho）的激光晶体（Cr:Tm:Ho:YAG）制成的脉冲固体激光装置产生的新型激光.该技术是20世纪90年代初应用于临床的泌尿外科腔内的新技术，其原理是利用光束末端与结石表面接触使其表面水气化,达到碎裂结石的效果。钬激光与一般激光通过冲击波原理碎石不同，它是通过热效应碎石，这由其极强的水吸收特性决定。激光产生的残余热能还具有明显的止血效果。由于其对周围组织造成热损伤的风险很小，有望成为腔内碎石治疗的“金标准”。钬激光是以激光能集中在结石上，产生碎石效果，另外，对于阻碍结石排出的炎性息肉，可以在碎石时一并用钬激光予以切除，大大提高了结石治疗的一次成功率。钬激光在碎石过程中对结石没有明显推动力，可以击碎在水中漂浮度较大的结石，所消耗的能量较脉冲染料激光小，穿透深度不超过0.5mm，对组织无明显副损伤。

3.1碎石的技巧进镜见到结石后。应降低水压防止结石被冲回肾盂，将光纤从侧方压住结石，防止结石被弹回肾盂，启动碎石机，单发或连发击碎结石，将结石碎成<1mm，在退镜时小结石随水流掉入膀胱。碎石过程应全部在直视下,避免光纤接触到输尿管粘膜。

3.2碎石术失败的原因本组3例碎石失败的原因是：2例由于结石位置较高。水压过高，进镜时就被水冲回肾盂。另1例输尿管腔狭窄未能到达结石部位。

3.3双J管的留置碎石后是否留置双J管，留置时间均存在争议，有人认为留置双J管会引起泌尿系感染，尿液返流，甚至影响肾功能。但笔者认为术后留置双J管可以改善引流，避免输尿管痉挛引起肾绞痛，并且有利于结石的排出，防止石街的形成。本组全部病人均留置F5双J管。术后3-4周拔除。

3.4“结石漂移”的处理，碎石过程中，常会遇到结石上移漂移.给碎石带来困难。我们分析结石漂移有以下原因：

（1）结石以上输尿管明显扩张，（2）输尿管镜进入输尿管后水压过大；（3）进镜过程中输尿管导管插入过深，或盲目进镜结石被推移；（4）结石小，尤其是位于输尿管上段容易上漂移位。因此输尿管镜进入输尿管后，在保持视野清晰的情况下，尽可能减小水压；缓慢入镜，尽量做到直视下进镜，当发现结石后，碎石时光纤尖部将结石压在管壁上后，先采用单击观察结石无漂移，然后再采用连击碎石，避免正面击打，以防止结石上移；正确选择病例，对输尿管上段结石，距离肾盂近且结石较小者，建议选择其他碎石方法

3.5术后肾绞痛的处理，本组5例术后出现肾绞痛，主要出现在术后1-2天，分析原因一为冲洗压力过高，造成肾盂逆流，术后表现为肾区胀痛，在术中进镜后降低冲洗压力，在碎石后保持通畅的引流可以避免。二为结石排出引起，尽量把结石粉碎至1mm以下可减少此类疼痛的发生，术后应用解痉药可以缓解症状。

参考文献

[1]那彦群，孙光-中国泌尿外科疾病诊断治疗指南手册(2009版)[M].北京：人民卫生出版社，2009：123.134

[2]王宇雄,周沈阳,范立新,等.输尿管镜手术上镜困难的原因与对策[J].临床泌尿外科杂志,2007,22(1):23-24