探讨MRI在黄疸新生儿的应用

探讨MRI在黄疸新生儿的应用

陆忠星王粉孙晓东顾圆王倩

[关键词]MRI异常改变;胆红素脑病;胆红素;高胆红素血症

新生儿黄疸是由于胆红素在体内聚集导致皮肤、器官黄染[1]，以结合胆红素升高为主，重症者可引起胆红素脑病，造成基底节等永久损害，临床表现为嗜睡、呼吸暂停、抽搐等，磁共振（MRI）：早期T1W1上可见苍白球和底丘脑核的条带状高信号，晚期T2W1上可见苍白球条带状对称性高信号[2-3]。但胆红素引起ABE只占很少一部分，更多的是除了黄疸无其它临床表现，那么这部分新生儿胆红素升高是否会有脑损害？且不同水平胆红素对脑损害是否随着胆红素水平升高而有差异？针对上述问题，我们检查了不同胆红素水平新生儿的脑MRI，现把MRI结果报告如下：

一、资料与方法

1.1临床资料回顾分析太仓市第一人民医院2013年3月～2015年9月收住无ABE表现的新生儿103例，男51例，女52例；胎龄31+6~43+1周，平均（38.14±2.21周），出生体重1.55～5.00kg,,平均（3.18±0.64kg）,早产26例，足月77例。按血清胆红素水平分为轻度组16例(TSB：0.0～229.0μmol/l)，中度组49例(TSB:229.0～340.0μmol/l)，重度组38例(TSB≥340.0μmol/l)，并排除可能出现与胆红素脑病相似MRI表现的疾病如中毒性脑缺氧性损害、肝豆状核变性等的病例[2]。

1.2方法与判断标准

1.2.1方法采用西门子skyra3．0T超导型磁共振扫描仪，全新Tim4G平台配备20单元高密度矩阵头颈线圈．扫描前给予新生儿常规镇静，采取仰卧位、注意保暖。T1WI(TR=477ms,TE=15ms),T2WI(TR=4060ms,TE=120ms),矩阵256×256，层厚5mm,层间距0.4mm。所有患儿均行冠状位扫描T1WI(TR=450ms,TE=10ms),T2WI(TR=4200ms,TE=98ms),矩阵220×256，层厚5mm,层间距1.5mm.

1.2.2判断标准由两名不知患儿病史的放射科医师共同分析MRI结果。MRI：在T1W1上见苍白球和底丘脑核的条带状高信号，或T2W1上见苍白球条带状对称性高信号，基底神经节信号欠均匀等为异常，无上述表现为正常[2-3]。

1.2.3统计学方法采用SPSS23．0统计学软件进行数据分析。计量资料数据用均数±标准差()表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

二、结果

3．讨论

黄疸是新生儿期最常见的临床表现，主要由于血清胆红素值升高引起的，当胆红素水平超过139μmol／L出现皮肤或器官的黄染，即为新生儿黄疸。既往认为当胆红素水平超过342μmol／L时新生儿就可能出现神经系统损害[4]，表现为急性胆红素脑病和慢性期核黄疸。新生儿高胆红素血症（neonatalhyperbilirubin,NHB）引起的大脑损伤并不总是可逆的，并可能导致脑瘫和听力减退或丧失等。

胆红素脑病在MRI的特点：急性期T1WI加权序列苍白球中的高信号，从急性期T1WI上的高信号转换慢性期有关T2WI加权序列为苍白球和丘脑底核双侧对称高信号和FLAIR序列的信号[5-6]。由于新生儿时期基底节神经细胞生理、生化代谢旺盛,耗氧量大,而其中又以苍白球的中后部最为敏感[7]，故血清胆红素超选择性沉积于苍白球,其中苍白球中后部分特别敏感[8-9]，损害神经元细胞和神经胶质细胞,引起神经元细胞凋亡及神经胶质细胞的线粒体功能改变[10-11]。在MRI可较好地显示高胆红素血症对基底节苍白球的损伤,双侧T1WI苍白球对称性高信号是新生儿急性胆红素脑病的重要影像学特征,而由T1WI高信号转为T2WI高信号,则核黄疸在MRI上的影像学特征，提示神经元细胞坏死,预后不良。

上述MRI结果大部分是从已有胆红素脑病表现或无胆红素脑病表现的重度、极重度NHB病人头颅MRI结果得出的，而对无胆红素脑病表现的轻度、中度NHB病人头颅MRI结果是否存在异常未见报道，故本研究回顾性分析了103例黄疸病人的胆红素值和MRI结果以了解在不同胆红素水平时是否有头颅MRI异常，以及在胆红素水平、胎龄在头颅MRI异常结果是否存在统计学差异。

本研究103例病人按胆红素值分为轻度组16例，中度组49例，重度组38例，MRI结果异常：轻度组5例、中度组8例、重度组8例，三组胆红素值比较P＜0.01，提示差异有统计学意义，但三组间头颅MRI异常结果比较P＞0.05，差异无统计学意义，这提示可能在无ABE表现病人中，胆红素脑神经损害在低水平胆红素时也可能发生，且MRI异常率未随胆红素水平升高而升高。这与任常军等报道总胆红素水平越高，核磁异常的比例越高不一致[12]。也可能与低水平组病例数较少有关。Taoka等对观察对象进行2年的随访，无论GP及STN有无对称性T1WI高信号均发育正常。文献报道可能是出生后GP及STN灰质团块发育有关[13-14]。其次，多数文献报道该征象为核黄疸的颅脑MRI表现之一[15-16]。随着MRI的广泛临床应用，该征象在新生儿中十分常见，可以见于正常新生儿，因此，近来有学者提出不同意见[13-14]。Hrris等[17]报道4例5～21d急性期核黄疸新生儿苍白球区对称性高信号，并在随访中消失，认为该征象为一过性，与患者预后无相关性，在新生儿缺血缺氧性脑病、低血糖等病例中也可看见此征象[18]。

但本研究已排除新生儿缺氧缺血性脑病、低血糖、肝豆状核变性等疾病引起的苍白球在T1WI或T2WI高信号病人。本研究MRI异常的21例病人中12例病人未随访到，9例被随访3个月，有6例在一个月后复查头颅MRI结果正常，3例未复查MRI，其中1例于2个月左右时出现神经系统方面异常，该患儿系孕40周娩出，出生体重3.31kg,产时羊水清，Apgar评分1分钟8分，5分钟9分，最高胆红素值为327.3μmol/l，头颅MRI双侧基底节区见信号欠均匀，而本研究中1例孕36+3周，出生体重3.05kg,产时羊水清，Apgar评分1分钟9分，5分钟9分，最高胆红素值502.3μmol/l的病人头颅MRI未见异常。另1例病人系孕40+4周娩出，出生体重3.5kg,产时羊水Ⅲ污染，Apgar评分1分钟9分，5分钟9分，胆红素值130.4μmol/l的病人头颅MRI提示双侧基底节对称性T1WI高信号，不排除急性胆红素脑病。双侧苍白球对称性高信号不是新生儿急性胆红素脑病所特有的，亦可见于部分缺氧缺血性脑病患儿[19]，甚至是正常新生儿[20]。但缺氧缺血性脑病MRI表现累及范围更广泛，以内囊、壳核和丘脑为主，并伴有皮层及皮层下、深部脑白质斑片状异常信号、弥漫性脑水肿、颅内出血等，这些伴随征象几乎不出现在胆红素脑病[21]。该患儿无明确缺氧缺血性脑病病史、体征及上述MRI表现，其头颅MRI双侧基底节对称性T1WI高信号，可能由于产前产时缺氧或其它因素导致血脑屏障损伤通透性增加，游离胆红素透过血脑屏障增加，进入脑组织，沉积于基底神经核﹑丘脑等部位,抑制脑组织对氧的利用,导致的脑损伤[22]。

有众多研究表明新生儿胆红素脑病的发生与胎龄、出生体质量、胆红素结合状态、胆红素水平等因素有关[11]。但本研究把103例病人分为早产儿组（26例）和足月儿组（77例）观察两组间胆红素值（289.70±85.38vs310.36±72.32，P=0.232）与两组间MRI异常结果比较（P=0.16，）P＞0.05，差异无统计学意义，提示可能在无胆红素脑病表现的早产儿和足月儿间，胆红素对中枢神经毒性并无差异，未出现胎龄越小的早产儿越容易受到胆红素毒性的影响。出现这种结果可能：1.早产病人分娩后即收入院，在住院期间出现黄疸及时得到处理；而足月儿胆红素值较高时才收治入院，胆红素值高易通过血脑屏障引起神经损害，同时高胆红素水平在体内持续时间越长，也加剧胆红素的神经毒性。2.本研究中早产组病例数较少。

MRI异常组与正常组间胆红素比较（303.56±83.04vs305.55±74.54，P=0.92）P＞0.05，，差异无统计学意义，提示在无胆红素脑病表现的黄疸病人中头颅MRI异常与正常病人在胆红素值水平上无明显差异。

综上所述，在某些因素存在下，低水平胆红素值时也有可能出现中枢神经损害，在MRI上有异常表现。同时MRI也可以为无ABE临床表现的NHB患儿是否存在中枢神经损害提供早期影像学征象,为早期治疗﹑早期干预提供线索,可避免重度脑组织损伤的发生,而又避免对部分单纯高胆红素血症患者的过度治疗[23]

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