腹部闭合性损伤的临床治疗体会

腹部闭合性损伤的临床治疗体会

邓尚华

我院从2005年10月-2007年10月，共收治腹部闭合性损伤24例。保守治愈3例、剖腹控查21例，其中剖腹后无需特殊处理2例、需手术治疗19例、两处以上损伤5例。

1临床资料

本组病例24例。其中男性18例、女性6例。年龄3-68岁，平均年龄29岁。致伤原因：交通事故11例、坠落伤6例、斗殴伤7例。损伤情况：脾破裂6例、肝破裂8例、小肠损伤6例、肾损伤2例、膀胱损伤1例、腹膜后血肿2例、结肠破裂2例、肠系膜损伤3例。

2治疗方法

2例保守治愈，1例因外伤性肝破裂及腹腔内多脏器损伤导致出血性休克多系统器官功能衰竭死亡外，其余21例均行开腹手术，脾切除6例。其中自体脾组织移植3例，修补2例，肝破裂修补4例、肝左叶不规则切除4例，小肠破裂修补3例、损伤段小肠切除吻合3例，腹膜后血肿2例，其中肾及肾部分切除2例、膀胱破裂修补1例，结肠破裂一期修补1例，肠系膜破裂修补1例。腹膜后血肿清除1例。剖腹后无需处理2例（肠

管轻度挫伤，小肠系膜小血肿各一例）。

3讨论

腹部闭合性损伤多由钝性暴力引起，致伤因素和机制繁杂，且有鲜明的“时相性”，有时必须连续密切观察伤情变化。重复使用各种检查手段，才能减少误诊和漏诊，早期伤情不明显，即空腔脏器破裂口不大，肠壁肌肉痉挛，食物残渣及凝血块堵塞。患者腹病不著；肝脾实质脏器包膜下破裂；空胃穿孔化学性消化液漏出少。伤后早期腹膜炎不明显，24-28h方可出现全身中毒症状，表现为严重肠麻痹和胀气；腹膜后的十二指肠、胰腺损伤；创伤性膈肌损伤，膈疝等必须有丰富的临床经验和详尽的临床观察才能尽早作出诊断。如：腰背痛并放射至会阴部对肾脏损伤的诊断意义，不明原因顽固呕吐对十二指肠损伤的诊断意义等。腹外其他部位严重损伤引起的心源性休克，颅脑损伤等。掩盖了腹内症状体征，转移了医患双方对腹部的注意力。详细询问受伤史（部位、暴力的方向、大小）和仔细的查体是腹部闭合性损伤诊断最基本的方法。诊断性腹腔穿刺对明显的肝脾破裂、大血管破裂、空腔脏器破裂是简单、

安全、有效的诊断方法。腹腔穿刺灌洗（DPL）对少量出血，灌洗涂碱性磷酸酶测定对早期空腔脏器穿孔有诊断价值。腹部X线站立片对空腔脏器穿孔；血尿对肾损伤；B超对肝脾包膜下破裂；CT对后腹膜血肿都有确诊价值。住院后严密观察病情变化，并根据需要作再次检查，在防止漏诊、误诊中起至关重要的作用。

不宜把腹穿出作为部腹探查的绝对指征。要加强伤情估价，在不遗漏重要损伤的前提下，降低隐形探查率。在我国现有的诊断手段情况下，大多采取积极探查方针，据估计约有5%-10%的阴性探查，另有15%-20%虽有脏器损伤，但伤情轻微本无需剖腹，如挫伤、浆膜脏器损伤、小血肿等。

脾脏在腹部闭合性损伤：最多见。较深的肝破裂缝合时忌遗留死腔。严重损伤可根据情况作不规则肝切除,大出血时注意无门静脉及下腔静脉损伤，严重肝损伤出血过多，休克严重或技术条件受限时可先填明胶海绵或大网膜后用纱布填塞仍为可行方法。小肠损伤根据损伤部位，损伤范围多广泛。常需节除吻合，结肠损伤根据损伤部位，污染程度、合并伤及全身情况尽可能在术中直接做肠道准备后一期吻合，结肠造口术并发症较高应尽量少用，除乙状结肠以下者外、所有的结肠损伤均

可作外置修补。十二指肠损伤破口小、伤后10h以内可施行缝合，若周围挫伤明显或就诊时间较晚宜造瘘，损伤严重者应行十二指肠憩室化手术。胰包膜下血种常提示胰组织损伤，且常与十二指肠损伤并存，胰单纯性伤予以有效引流即可，胰断裂伤应根据损伤部位行切除术或远端胰腺空肠ROUX-Y吻合，棘手的胰头破裂行十二指肠憩室化或胰十二指肠节除术。

损伤性腹膜后血肿（TRH）治疗TRH没有特异性症状和体征，临床诊断比较困难。可用诊断性腹腔灌洗、腹部X光片、尿液化验协助诊断：B超实用方便，CT清晰可靠是非常有价值的诊断方法。处理应根据部位进行选择：中央区（内有胰、十二指肠、腹主动脉、下腔静脉及分支）TRH要积极探查。肾区TRH选择性探查：肾的Ⅰ-Ⅲ级损伤血尿多可自行停止，肾脏亦可恢复正常（此类TRH多为稳定型，范围亦较小，张力低无搏动或震颤）；肾脏Ⅳ-Ⅴ级损伤应及时切开探查并作肾部分切除或单肾切除（此类TRH多为不稳定型，有扩展，范围较大有搏动或震颤）。骨盆区TRH系多源性出血：可由血肿本身产生填塞和压迫作用使出血自行停止，同时骨盆骨折引起内脏损伤机会少，除合并有血管损伤者外，一般不需切开探查，若强行切开探查常有引起无法控制的出血危险。