后路减压椎弓根内固定治疗胸腰椎骨折

后路减压椎弓根内固定治疗胸腰椎骨折

沈家泰王峰樊恒韩冬陈国锋

沈家泰王峰樊恒韩冬陈国锋（江苏省宿迁市中医院骨伤科223800）

【摘要】目的探讨后路减压椎弓根内固定在胸腰椎骨折中的治疗效果。方法对21例胸腰椎骨折患者根据情况采用后路减压椎弓根内固定术。结果随访6～24个月，平均13个月，发现骨折椎体后凸畸形角度术前平均为24.50°、术后6.10°;椎体前缘高度压缩比例术前为53%、术后10%，术后12～18个月取除内固定后有2例椎体前缘高度压缩比例回复到20%，其余无明显再压缩病例。神经功能明显改善。结论该手术是治疗胸腰椎骨折的一种有效方法。

【关键词】胸腰椎骨折内固定

【中图分类号】R687【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）10-0312-01

胸腰椎骨折是临床常见的损伤，约占脊柱骨折的60%～70%，其中以第12胸及第1、2腰椎多见。我院自2009年5月—2012年8月采用后路减压椎弓根内固定，治疗胸腰椎骨折患者21例，取得了较好的疗效。

1资料与方法

1.1一般资料

本组共21例，男19例，女2例;年龄25～62岁，平均38岁;腰背砸伤11例，车祸伤6例，高处坠落伤4例;全部为新鲜骨折，8例合并多发伤或多发骨折。骨折部位：T1210例，L16例，L22例，L32例，L41例。其中17例合并脊髓损伤。按美国脊髓损伤协会（Americanspinalinjuryassociation,ASIA)脊髓损伤分级：A级2例，B级8例，C级7例，D级2例，E级2例。根据AO胸腰椎骨折分类，A型11例，B型3例，C型7例。手术时间一般为伤后3～7天，2例为伤后当天，1例严重复合伤推迟到伤后14天进行;GSS-II固定系统1例，SINO-M10固定系统20例。

1.2手术方法

连续硬膜外或全麻，俯卧位，可术前X线透视下定位或根据体表解剖标志定位。以伤椎间隙行后正中皮肤切口，电刀剥离两侧骶棘肌显露椎板、横突，根据伤椎节段的不同，在邻近上下一个椎体选择精确的椎弓根螺钉植入点，行短节段椎弓根固定，安装连接棒等装置轴向撑开，使移位的骨折复位。对有神经症状、截瘫或CT检查椎管受累严重的患者，行骨折椎体的椎板切除、椎管及神经根管减压，用自体减压骨加植骨灵（骨诱导活性材料）或取自体髂骨作两侧横突间及椎板间植骨，植骨前用咬骨钳或骨刀作椎板及横突基底去皮质化处理，放置引流管，缝合伤口。

2结果

本组21例，在椎弓根螺钉植入过程中无并发症的发生，随访6～24个月，平均13个月，术后未发现螺钉断裂、松动等，经X线片观察，术后椎体前缘高度恢复较好，后凸畸形矫正、脊柱脱位复位，内固定满意，椎体后凸畸形角度(Cobb法)术前平均为24.50°、术后6.10°;椎体前缘高度的压缩比例术前平均为53%、术后平均为10%。术后12～18个月取除内固定后有2例椎体前缘高度压缩比例回复到20%，其余无明显再压缩病例。合并脊髓损伤病例中，术前2例完全性截瘫患者，术后神经功能无恢复，术前ASIA分级8例B级改善至C级，7例C级中5例改善至D级，2例改善至E级，2例D级均改善至E级。

3讨论

胸腰段椎体具有较大的活动度，又是胸椎后凸和腰椎前凸的转折点，因此最易由传导暴力造成损伤，其中垂直压缩暴力导致的爆裂骨折较为多见。研究发现，胸腰段椎体骨折占全部脊柱骨折的80%～90%[1]，其致伤因素多为高能量损伤，合并脊髓损伤严重，多发伤合并率较高。患者有可能终身残废，治疗非常重要。目前，研究认为对于无脊髓、神经损伤的稳定性胸腰椎骨折行非手术治疗。不稳定的胸腰段椎体骨折需要手术治疗。手术的目的是椎管减压、解除神经压迫，改善神经功能，重建脊柱稳定性[2]。以求最大限度恢复脊柱和脊髓的功能。手术治疗胸腰椎损伤的指征是：伴有50%以上椎管受累的爆裂性骨折、30°以上的脊柱后突、晚期的神经损伤和明确的不稳定性骨折和骨折-脱位[2]。手术时机的选择，大多数人认为早期手术可以促进脊髓功能的恢复，我们一般在伤后3～7天手术，此时脊髓休克期已过，即使有复合伤，病情也基本平稳，但进行性神经损伤应急诊手术减压。

目前后路减压椎弓根内固定术，内固定物种类较多，临床应用广泛。术前正确掌握手术适应证，选择恰当的病例,短节段固定时，伤椎上下椎体的椎弓根需完整，螺钉经椎弓根进入椎体，贯通了脊柱的三柱，由于螺钉与连接杆的特殊结构，起到了三维固定作用，固定牢固。椎弓根的定位及螺钉的正确与否是手术的关键，常用确定椎弓根的方法是十字交叉法，腰椎在上关节突外侧缘与横突中线的交点，此处常有一明显骨嵴，胸椎为小关节面下缘距关节面的中线外侧缘3mm处。进钉方向与矢状面呈5°～15°角，一般T12为5°角，L1为10°角，L2为10°～15°角，L3、L4为15°角。为避免损伤脊髓神经、椎前血管或发生定位错误，手术最好在X线摄像或C臂X线机透视下进行，螺钉以达到椎体的80%为宜。

对于胸腰椎爆裂性骨折的手术治疗，是否施行椎管减压，应行全面考虑。对神经系统症状轻微或无症状、CT显示椎管变窄30%以下，且骨折块居中者可以不行椎管减压。否则均应行椎管减压。当有椎板或小关节突骨折压迫脊髓时，也需行椎板切除减压。何永清等[4]认为有下列三种情况时应行减压：①合并有严重神经系统症状者;②就诊较晚，已超过两周者(因复位很困难);③CT显示有较大的骨块突入椎管内，致椎管变窄超过30%者，预示后纵韧带已损伤严重，从而无法使骨折块复位。由于爆裂性骨折前柱、中柱损伤严重，后柱损伤往往较轻，椎板切除减压破坏了后柱，增加了脊柱的不稳定性，因此在减压的同时，一定要行椎弓根内固定，恢复脊柱的稳定性。无论是短节段还是长节段固定，要求前方要有足够的支撑，否则内固定容易失败，导致椎体复位的丢失及后凸，因此对有椎间盘和后方骨性结构损伤、椎体压缩超过50%、后凸角超过20°的胸腰段椎体骨折，需经椎弓根椎体内植骨或行后外侧植骨融合，以恢复患椎骨性结构的完整性。对脊柱骨折严重的，只行内固定，不行植骨融合的是晚期并发症增多的重要因素[5]。易引起后期腰背疼痛、畸形的加大、神经症状出现及内固定物的断裂等并发症，所以应充分认识到行植骨融合的重要性。

后路减压、椎弓根内固定手术具有操作简单且安全可靠，同时椎体的复位满意且固定牢固、并发症较少，为治疗胸腰椎骨折的一种有效方法，即使是完全截瘫的患者，手术后脊柱得到了稳定，有利于护理，还避免了很多并发症的发生。但是由于横突周围附着肌肉、韧带较多，而植骨床常没有得到很好地处理，加上植骨的量不足，使融合质量往往较差，从而造成内固定持续的负载，因而在骨折愈合前应避免过早负重活动是防止断钉及松动的重要步骤[6]。对取除内固定后发生椎体高度再丢失的问题，近年报道多采用经伤椎行椎弓根植骨术，从而大大降低了其发生率。本组患者的术后植骨效果明显，均获得了骨性融合，且无明显椎体高度的丢失及内固定松动、断裂等并发症。

参考文献

[1]VerlaanJJ,DiekerhofCH,BuskensE,etal.Surgicaltreatmentoftraumaticfracturesofthethoraicandlumbarspine:asystematicreviewoftheliteratureoftechniquescomplicationsandoutcome[J].Spine,2004,29(7):803-814.

[2]孙先润，唐涛，赵晓芳，等.不稳定性胸腰椎骨折合并脊髓损伤的治疗体会[J].中国矫形外科杂志，2011,19（2）：158-161.

[3]张康乐，蔡国平，刘德昌,等.胸腰椎爆裂骨折的早期治疗.中华创伤骨科杂志，2003，5(4)：338-341.

[4]何永清，沈宝发，顾宣歆.AF系统治疗胸腰椎爆裂骨折.中国脊柱脊髓杂志，1999,(2)：93-94.

[5]元虎,李阳,朱英俊,等.后路椎弓根钉系统固定加经椎弓根人工骨植入术治疗胸腰椎爆裂性骨折.中国矫形外科杂志,2005,13(18)1385-1386.

[6]张贵林，荣国威，丁古元，等.脊柱胸腰段骨折术后椎弓根螺钉断裂及弯曲松动的原因分析[J].中华骨科杂志，2000,20（8):470-472.