头位难产的处理余景芳

头位难产的处理余景芳

余景芳

余景芳（湖北省大冶市妇幼保健院435100）

【中图分类号】R714.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）25-0210-01

【摘要】头位难产是异常分娩中常见的也是最难诊断的。早期处理非常重要，可改善母儿预后。头位难产的临床表现有胎膜早破，原发性或继发性宫缩乏力，胎头不衔接或延迟衔接，产程异常等。

【关键词】头位难产早期处理

头先露异常引起的难产称头位难产，头位难产是异常分娩中常见的也是最难诊断的。除明显的骨盆狭窄外，头位难产很难在产前明确诊断，大多数头位难产，都需要经历一段产程后才逐渐表现出来。

1头位难产的原因

影响分娩的主要因素有产力、产道、胎儿及精神心理因素，这些因素在分娩过程中相互影响，任何一个或一个以上因素发生异常以及四个因素相互不能适应，从而使分娩进程受到阻碍，就会造成难产。

1.1产力因素子宫收缩力贯穿于分娩全过程，产力异常包括子宫收缩乏力和子宫收缩过强。原因有：头盆不称或胎位异常，子宫、精神、内分泌因素，药物影响。

1.2产道因素分为骨产道异常和软产道异常。骨产道异常包括骨盆狭窄、畸形骨盆、骨软化症骨盆、偏斜骨盆。软产道异常包括阴道横隔、纵隔、狭窄、尖锐湿疣，宫颈瘢痕、坚硬，及盆腔肿瘤等

1.3胎儿因素包括巨大儿、胎儿畸形、胎头位置异常(持续性枕横位、持续性枕后位高直位、前不均傾位、额先露及颏后位等)。

1.4心理因素过度的担心引起神经内分泌变化，去甲肾上腺素分泌减少，宫缩减弱，对疼痛敏感性加重，宫缩痛又加重产妇担心，形成恶性循环增加难产率。

2头位难产的临床表现

2.1胎膜早破胎头位置异常或头盆不称使胎先露不能与骨盆入口衔接，盆腔空虚使前羊水囊受压力不均引起胎膜早破。

2.2宫缩乏力胎头位置异常或头盆不称使胎先露下降受阻不能紧贴子宫下段及宫颈内口，影响内源性缩宫素的释放及反射性子宫收缩，导致继发性宫缩乏力。心理因素及内分泌失调可导致原发性宫缩乏力。子宫畸形也可导致宫缩乏力。

2.3胎头不衔接或延迟衔接临产后胎头高浮宫口扩张5cm以上胎头才衔接或仍未衔接为衔接异常。提示胎头位置异常或头盆不称。

2.4产程异常潜伏期延长主要是因为原发性宫缩乏力。活跃期延长或停滞多存在胎头位置异常或头盆不称。胎头下降延缓或停滞及第二产程延长是头位难产的晚期临床表现。

2.5胎儿表现胎头水肿或血肿，胎儿窘迫，胎儿颅骨缝过度重叠。

2.6产妇表现产程延长可使产妇烦躁不安、乏力、进食减少，口唇干裂甚至伴有体温升高，严重者可出现肠胀气或尿潴留。宫颈水肿扩张缓慢、停滞，严重时出现病理缩复环。

3头位难产的处理

3.1阴道试产若无头盆不称，原则上应给予每个产妇阴道试产的机会。

3.1.1潜伏期延长有潜伏期延长时首选度冷丁或吗啡镇静治疗，使假临产者宫缩消失。充分休息后进入活跃期，观察产程进展及胎儿情况。无进展应作阴道检查若无头盆不称宫口以开大2cm以上行人工破膜，如羊水Ш度污染诊断胎儿窘迫行剖宫产，如羊水清亮可观察宫缩情况，破膜后观察半小时宫缩不强可用催产素加强宫缩，观察产程进展及胎儿情况，如4～6小时产程无进展则行剖宫产。

3.1.2活跃期延长或停滞产妇疲劳予以安定镇静休息，同时有加速宫口扩张作用，2h后仍进展缓慢应作阴道检查，如有头盆不称则行剖宫产，如无头盆不称可行人工破膜，，破膜后观察半小时宫缩不强可用催产素加强宫缩，试产2～4小时若发现枕后位等胎位异常可通过指导产妇改变体位促进胎头枕部向前旋转，必要时可手转胎头矫正胎位。如试产2～4小时无进展提示头盆不称则行剖宫产。

3.1.3胎头位置异常纠正胎头位置异常是预防头位难产的重要措施。（1）手转胎头应在宫口开大7～8cm以上胎膜已破时，术前应先将胎头略向上推，但上推的高度应不高于0位，将5指并拢成锥状伸入阴道，如为左枕横位右手5指指端握住胎头逆时针方向旋转至枕前位，胎头转正后术者手暂不放松，等下一阵宫缩来后握胎头之手感到胎头在下降并不再回转时慢慢松手。操作时助手从腹部配合向又推胎儿背部。（2）体位协助旋转胎位在孕晚期或分娩早期如发现胎头位置异常可以利用母体姿势改变来纠正，基于地心引力及重力的原理，在产程中嘱产妇采取侧卧位，使胎儿背部重心在宫缩及羊水浮力共同作用下向产妇腹前方向移动，带动胎头枕部向前旋转至枕前位。当枕横位时应让产妇向对侧卧位，枕后位时应让产妇向同侧卧位，让胎儿以最短的路径旋转至枕前位。

3.1.4第二产程延长第二产程胎头下降延缓或停滞时，要高度警惕头盆不称可能，应立即阴道检查，了解胎先露、有无骨盆狭窄、颅骨重叠程度、有无产瘤及复合先露等。在充分判定头盆相称程度的基础上，应指导产妇配合宫缩加腹亚用力缩短第二产程，也可用缩宫素加强宫缩。若为持续性枕横位或枕后位，可徒手转至枕前位，S>+3,胎头双顶径已越过中骨盆横径时可行胎头吸引器或产钳助产。结合产力，胎位及胎心率等综合因素决定分娩方式，避免第二产程延长。

3.2剖宫产以下情况要积极剖宫产

（1）明显的骨盆畸形，严重的骨盆狭窄或胎儿巨大，存在明显头盆不称。

（2）胎儿特殊畸形如联体双胎即使毁胎也难经阴道分娩的。

（3）高直后位、前不均傾位、颏后位及额先露

（4）临产后产程异常经积极处理后无进展

（5）宫口始终不能开全

（6）胎头始终未衔接

参考文献

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[3]范玲.头位难产早期识别和干预[J].中国实用妇科与产科杂志，2010,26:819-822.