透析性低血压的护理进展

透析性低血压的护理进展

张雪莉

张雪莉

（上海市第七人民医院200137）

【摘要】透析性低血压是血液透析常见急性并发症之一，本文论述了透析性低血压的临床表现及发生的相关因素,以此提出相应的护理措施，为相关护理人员的临床实践和科研作一参考。

【关键词】透析性低血压临床表现相关因素护理进展

【中图分类号】R473.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）22-0113-02

随着现代社会肾病发病率的愈来愈高，血液透析技术的使用频率也随着增高，改善透析质量，提高患者的生活质量显得尤其重要，透析性低血压是血液透析常见急性并发症之一，严重影响透析质量。为此本文将针对透析性低血压的临床表现及相关因素进行分析，并给予针对性护理干预，其宗旨是为临床透析性低血压的预防提供理论支持，现综述报道如下。

1透析性低血压的临床表现

患者上机前血压在正常范围内，上机后数分钟或几十分钟甚至于几小时后出现低血压症状，常见的症状有打哈欠，恶心，呕吐，出冷汗，面色发白等，特殊的表现患者主诉有头晕，视物模糊，腰背酸痛，有便意等，循环血流量欠佳,严重者可有意识不清，昏厥甚至死亡。测量生命征可发现脉博较前加快，动脉血压较透析前下降超过30mmHg，收缩压在90mmHg以下。其发生率约为20%-40%，症状表现不一，影响血液透析质量，降低患者生存率[1]。经常发生低血压的患者易引起内瘘或人造血管的闭塞，为此医务人员对透析性低血压必须引起足够的重视。

2透析性低血压发生的相关因素

2.1有效血容量不足首次透析治疗或短时间内高效透析时，由于超滤率和超滤速度增高，而超过毛细血管再充盈率，降低有效血容量，引起心输出量和心脏灌注降低，诱发透析性低血压。有效血容量降低诱发的透析性低血压原因可能与护理人员对患者体重质量估计有误，而过量设置脱水[2]；患者对自身体重了解不足，而超报体重；医务人员为对脱水量进行适当调整；针头堵塞等血管通道静脉端不通畅，而引起静脉升高诱发超滤，引起脱水量增大，导致血容量降低；一定的单位时间内，脱水速度过快或脱水量增大，引发低血压[3～4]。

2.2血浆渗透压降低患者耐受力较低，且常伴有营养不良等症状，血浆渗透压下降，体液流失，血量循环异常，易诱发低血压[5]。与此同时，因血浆渗透压下降，往往影响透析质量，不能有效清除过剩体液和尿毒症潴留物质，而加重临床症状，给透析治疗造成不小的难度，继而形成恶性循环，影响患者的治疗和生命安全[6～7]。

2.3自主神经功能异常透析患者大多会出现自主神经功能紊乱，且随透析时间延长而紊乱加重，其中交感神经功能紊乱最为严重[8]。

2.4心功能异常患者多伴有心功能异常，尤伴有左心室向心性肥厚患者较多。透析患者常伴有心功能异常，心肌功能损伤，静脉血回流受阻，心脏搏出量减少，心脏灌注量下降，心脏对缩血管物质敏感性降低，致使透析性低血压患者常有心脏指数、射血分数及收缩压下降征象，及舒张功能和收缩功能障碍表现，而造成患者低血压[9～10]。

2.5透析原因:

(1)透析液温度。据相关医学研究显示，透析液温度每增加1.1℃，低血压发生率会增加3倍[11]。在透析治疗中，皮肤血管会因较高温度的透析液而过度舒张，致使的血液聚集，而影响正常的血液流量，易引起低血压的发生[12]；若透析液温度较低，则不会发生上述现象，从而降低低血压发生的可能性。

(2)透析液成分。透析液含有醋酸盐，该成分具有扩张外周血管的作用，抑制心肌，增加耗氧量，诱发换气不足，发生低氧血症，促使低血压发生。

(3)透析膜生物相容性较差，激活补体，而产生毒性物质，影响心血管功能，引起血管扩张，影响肺气体交换，造成低氧血症，诱发低血压。

(4)透析液钠浓度较低，渗透溶质易于血液中被清除，降低血浆渗透压，使有效循环血量减少，易引起透析性低血压的发生[13]。

2.6血管加压物质丢失降低透析液流量、减少低效透析器的应用，可预防低血压的发生，分析原因可能与液体交换减少，及去甲肾上腺、肾上腺素清除减少关系较为密切。低温透析可减少低血压，冷刺激可进一步增加机体释放升压物质[14]。

2.7患者因素:

(1)年龄。60岁以上患者发生低血压机率较高，持续性低血压成为高龄患者死亡的主要原因；

(2)原有的心血管因素，心输出量减少、严重感染、重度贫血、低蛋白血症、出血等均可导致低血压的发生；

(3)进食。透析治疗时，若患者进食，则会刺激舒张胃部血管，引起机体的血流循环再次分布，影响正常的血液流量，易诱发低血压发生；

(4)药物。透析前不可再服用降压药或扩血管药物，这些药物会人为的降低血压，在透析过程中，易引起透析性低血压[15]。

3透析性低血压的护理措施

3.1低血压预防措施采取头低脚高的体位，并氧气支持，减少血流量，中止超滤，注入1.5%～3.0%生理盐水或50%葡萄糖溶液80～250ml泵前输入，保持透析液在较低的温度下，预防血液聚集，同时，提高透析液钠浓度，保持良好的水钠平衡，预防发生低血压。营造安静、舒适的就医环境，给予适当的人文关心，以此平稳患者情绪，消除紧张心理，以此缓解患者心理因素造成的心率加快、恶心、呕吐等症状,若患者仍持续低血压，可遵从医嘱给予升压药物处理，必要时终止血液透析治疗。患者血液透析结束后，应继续平卧于床30min左右，起床时护理人员轻抚患者头部，动作缓慢，指导患者起床。若患者仍主诉头晕、眼花、无力，且测量血压无明显回升，应继续留院观察[16]。

3.2严密观察在透析治疗过程中，严密观察患者的生命体征，积极预防低血压，必要时每20min测量一次，若患者主诉头昏、眼花，且若患者有出汗、打哈欠等体征，应立即为患者进行血压测量[17]，必要时进行心电血压监护。

3.3调整透析方案

(1)不同患者采取不同的透析方案，可对初次透析患者，调整透析时间，不宜超过3h，控制脱水量，若非严重高血容量综合征、急性肺水肿患者，脱水量不宜超过3000ml；

(2)对于患有贫血症、严重低蛋白血症患者，为保证血浆胶体渗透压，应给予白蛋白补充，保持白蛋白3g/d，Hb在8g/dl以上；

(3)针对已经具有低血压现象及反复低血压者，可适当增加透析次数，减少每次透析时间，调控超滤，2h内透析脱水量占总脱水量的一半或2/3，通过先快后慢的透析方法，有利于降低透析后期对心血管系统所造成的负担[18]；

(4)选择生物性相容性较好的透析器，或使用通透性较小的透析膜，控制跨膜压波动时水排出的速度；

(5)透析治疗前，不宜饱腹或进餐过晚，且透析治疗期间禁止进食.透析脱水超滤不宜过多过快；

(6)若患者无明显心肺功能异常或无水肿者，可于透析前1h可以喝500ml温开水，以此缓解透析时的血液容量应激变化，促进组织液向血管内渗透，预防血容量骤减造成的低血压[19]。

3.4高钙高纳低温透析：

(1)高钠透析。透析前测量血浆钠含量，对于透析治疗过程中常发生低血压患者，故透析液浓度应超过血浆浓度至150mmol/L，且于血液透析治疗结束前1h将钠浓度提升至140mmol/L；

(2)提高析液钙离子浓度，而采用碳酸氢盐透析液，平均动脉压，降低心脏指数，降低低血压的发生；

(3)调整透析液温度至34.5℃～35.5℃，预防血液聚集于静脉血管中，改善自主神经传出纤维功能，调控血液循环血液流量，平衡心肌收缩力和心输出量，同时，低温透析液，可促进儿茶酚胺分泌，升高外周阻力，提高血压。

3.5序贯透析序贯透析是非常规的血液透析方法，对急慢性肾功能衰竭者或体重增长较快的患者，可采用序贯透析，透析前1h单超滤不透析，使血液中的水分快速脱水，维持血浆渗透压，保持血浆充盈，维持血压稳定[20～21]。后1h只透析不脱水,如此循环直到透析结束。

3.6正确评估干体重干体重降低可能与患者营养不良、感染等有关，应及时采取有效措施治疗，正确设置干体重。干体重设置时，于透析前、透析过程中，可不服用降压药，且在透析前应针对患者低蛋白、贫血症状、心肌功能等进行纠正。治疗前后，严密观察患者体重，随季节及患者病情，适时调整干体重[22]。同时，为预防患者虚报体重，应在每次透析前，测量并记录患者体重，透析间期严密观察体重增长情况，不宜超过干体重的4～5%，或不得超过1kg[23]。

3.7合理用药透析前合理应用降压药和镇静剂，对依赖型高血压患者可在透析前减少或停用降压药，若为必须服用降压药者，应在透析过程中严密加强血压监测，预防低血压的发生[24]。对胰岛素依赖型患者，应于透析治疗之前调整胰岛素用量[25]。透析前30min适当给予管通片，增加血压最低值，降低低血压发生，但心肌低氧症患者除外[26],血液透析时忌患者自行服用降压药。

4小结

透析性低血压是透析中常见的急性并发症之一。血液透析时严密观察，根椐不同患者调整透析方案，高钙高钠低温透析，控制超滤总量，合理设置干体重，序贯透析，预防性合理用药等护理措施是防治慢性肾功能衰竭患者透析性低血压的重要环节，及时及早发现和处理血液透析性低血压是提高透析质量的重要环节，同时也是提高患者生存质量，延长生命的重要保证。

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