食管癌术后肠内营养中断原因分析及护理策略

食管癌术后肠内营养中断原因分析及护理策略

黄晓玲

黄晓玲

（东南大学附属江阴医院214400）

【摘要】目的分析食管癌术后肠内营养中断的常见原因，并提出相关护理策略。方法选择2011年1月至2013年10月在东南大学附属江阴人民医院胸心血管外科住院手术治疗并进行EN支持治疗的食管癌病人320例，分析肠内营养中断的常见原因。结果本组病人肠内营养中断最常见的原因为代谢并发症导致的腹胀、腹泻及恶心呕吐，占到63.2%；其次为导管脱落及堵塞，占到26.3%；出现消化道活动性出血及误吸各1次。结论食管癌术后肠内营养中断的主要原因为代谢并发症导致的腹胀、腹泻及呕吐，为此，需要做好肠内营养管理，预防胃肠道并发症，以减少肠内营养中断的发生。

【关键词】肠内营养中断食管癌护理

【中图分类号】R473.73【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）22-0047-02

前言

食管癌患者因术前均有不同程度的进食障碍，导致病人对各种营养物质摄人减少，并且由于肿瘤负荷患者处于高消耗状态，术前多数食管癌患者均有不同程度的营养不良。行食管癌根治术后，由于剖胸手术创伤大，术后胃肠道正常解剖和功能的改变，加上禁食、应激反应、体液和消化液的丢失等因素均可使营养不良状况进一步加重，营养不良可导致多种严重的并发症。术后合理的营养可以使患者机体的免疫力得到很大程度的提高，并且对患者组织器官的结构和功能都起到支持作用，促进蛋白质的合成，修复组织，恢复肌肉的功能，有利于术后脱机与疾病的康复。有研究[1]发现，长期肠外营养（PN）支持后肠黏膜萎缩、肠道形态和功能异常，可损害免疫系统。随着肠黏膜屏障功能与细菌易位学说[2]被提出后，肠内营养(EN)的重视程度日渐提高。病人术后尽可能早的给予肠内营养(EN)，可维护肠道细菌的生态平衡，维护肠壁结构和细胞功能的完整性，减少肠道细菌易位，缩短病程。适当的EN可维持黏膜细胞的正常结构，维持肠道内有益菌群的正常生长，刺激消化液及胃肠道激素分泌，促进肠蠕动，使代谢更符合生理过程[3]。EN更符合生理要求，可以使内毒素的释放减少，对胃肠道的蠕动起到促进作用，使发生肠粘连的概率减小。还可以增加内脏组织的血液供应，使黏膜缺血得到一定程度的纠正，对吻合口的愈合起到促进作用，防止了吻合口瘘等并发症的出现[4]，因此，食管癌术后实施EN支持，可改善病人的营养状况，对于促进吻合口和切口愈合，减少术后并发症尤为重要。但在EN过程中，各种原因导致了EN的中断，影响了患者病情的恢复，增加了术后并发症的发生率。因此，在工作中如何正确地实施EN，并积极防治EN的各种并发症，保证EN支持的连续性，为此，本研究组分析总结了320例食管癌患者术后EN中断的常见原因，并提出了相应策略，现总结如下。

研究对象及方法

1.一般资料

选择2011年1月至2013年10月在东南大学附属江阴人民医院胸心血管外科住院手术治疗并进行EN支持治疗的食管癌病人320例，其中男性162例，女性158例，年龄为50-81（平均64.4）岁。经右胸腹部切口行胃食管胸顶吻合患者295例，左颈右胸腹部切口行胃食管颈部吻合患者12例，经左胸切口胃食管主动脉弓上吻合患者13例，术后患者均顺利脱机拔管，术后病理提示均为食管鳞状细胞癌。

2.方法

320例患者于术前将鼻饲管连同胃肠减压管插至胃内，在术中将鼻饲管放置于距屈氏韧带20cm远端空肠处，并检查保证鼻饲管的通畅。如术中无法将鼻饲管放置指定位置或术中鼻饲管脱出，则行空肠造口术，于术后第1天可适当管饲生理盐水，温度控制于38-42℃，如无不适，开始经鼻饲管或空肠造口管灌注肠内营养混悬液500ml（能全力TPF或康全力TPF-DM），速度为30ml/h，如果患者无明显不适症状,可于第2天增加至1000ml，速度为60ml/h，第3-6天的输入量为1500ml，速度为100ml/h。密切观察患者血糖、电解质等的变化，根据情况调整药物的用量。于术后第7天造影后可行流质饮食，并将营养液的量改为原量的1/2，术后第8天开始行半流质饮食并逐渐停止营养支持。

结果

本组320例患者给予肠内营养支持（EN）治疗，其中有19例患者因各种原因导致EN中断，占到病人总数的5.93%。其中1例消化道出血，3例因导管脱落，2例因导管堵塞而终止EN。剩余13例经过适当护理及干预后，均顺利恢复EN支持治疗。见表1。

表1食管癌术后EN中断原因分析

原因N（%）

腹胀、腹泻8（42.1）

恶心、呕吐4（21.1）

消化道出血1（5.3）

导管脱落3（15.8）

导管堵塞2（10.5）

误吸1（5.3）

讨论

由于食管癌患者存在低蛋白血症、创伤、手术后肠运动减弱，黏膜水肿，不同患者对EN的耐受性不同，可能出现多种胃肠道、代谢等并发症[5]，以及营养导管等脱落、堵塞等机械性原因，导致了EN的中断，影响了患者病情的恢复，增加了术后并发症的发生率。

1.胃肠性原因：腹胀、腹泻、恶心、呕吐

本组8例患者在EN过程中发生腹胀腹泻，1例患者腹胀严重，即停鼻饲予胃肠减压引出大量气体，经胃管注入美兰，气管内吸出兰色物，后经胃镜证实存在气管食管瘘，由于食道糜烂引起，后来将气管插管插入深度增加，盖过瘘口，气囊注气检查，胃管内无气体排出后继续鼻饲。患者进行EN时，要注意营养液温度的恒定，可采用输液加温装置，给予恒温加热，调整速度，遵循循序渐进的原则。腹泻一般发生在肠对水份吸收障碍的情况下，营养液的温度、浓度、渗透压的变化，也会引起肠道的功能障碍，或者长时间使用广谱抗生素导致肠道菌群失调，并发肠道霉菌感染导致腹泻。在腹泻严重时，暂停肠内营养，完善大便培养等检查，给予肠道微生态调节剂，如思密达，口服抗霉菌药物，同时监测水、电解质、酸碱平衡。腹泻缓解后，再重新按操作常规启用，剂量、速度逐渐增加。本组8例患者EN后发生严重腹泻，均暂停EN，经适当护理干预后，均恢复肠内营养。

本组患者有4例发生恶心呕吐，考虑与胃潴留相关，护士需每4h评估胃潴留的情况，回抽胃内容物＞100ml，应暂停鼻饲观察，或报告医生给予促胃动力型药物如吗叮啉、莫沙比利悬液，促进胃的排空，本组患者均使用鼻肠管行EN支持，在术中放置空肠或行空肠造瘘，大大减少了恶心呕吐的发生率。另外，经鼻插入鼻饲管，对患者会咽部产生刺激，也同样会引起恶心呕吐，护士在工作中要仔细观察病人的病情及情绪变化，做好耐心、细致的解释工作，解除患者焦虑情绪，建立通畅的语言与非语言交流，护理操作应轻柔。

2.机械性原因：喂养管脱落或堵塞

在EN时，应妥善固定喂养管，记录管腔的长度，防止滑脱移动、盘绕扭曲，对躁动患者必要时可给予约束，以防止人为的拔除。本组患者发生3例喂养管脱落，病人自行拔管2例，恶心、咳嗽时脱出1例。3例患者导管脱出后无法再次插管，故改用PN支持。护士在工作中要仔细观察病人的病情及情绪变化，做好耐心、细致的解释工作，建立通畅的语言与非语言交流，尽量满足病人的需求，护理操作轻柔。行EN时病人取半卧位，必要时给予约束带约束两上肢，同时观察局部血液循环情况。

营养液持续输注时，喂养管每4～6h可给予温开水冲管以防阻塞，鼻饲前后均应用温开水冲管。另外，使用能全力的患者在用前要充分摇匀，使用过程中如发现沉淀现象可再次摇匀，以防沉淀物堵管。使用肠内营养泵以稳定、匀速输人稳定浓度的营养液，可大大减少营养管发生堵塞的机率。鼻饲给予药物的时候，药品应研碎成粉末状，以防颗粒过大堵管。出现导管阻塞时，可先用20ml温水行“加压冲洗”和“负压抽洗”交替进行的方法，同时用手反复捏挤体外部分管道，并调整病人体位。可用30ml温水冲管或用60ml注射器回抽，不能疏通时可用含胰酶的碱性溶液冲洗、抽吸，以利于凝块的松脱。本组患者2例发生导管堵塞，均因鼻饲药物引起，行温水冲洗和回抽后导管仍无法畅通，故拔除营养管，改用PN支持，极大地增加了患者经济负担及延长了住院时间。

3.感染性原因：返流、误吸（吸入性肺炎）

对于发生误吸者应立即停用EN，立即吸出气管内的液体或食物颗粒，并尽量吸尽胃内容物，改行肠外营养（PN），并应用有效的抗生素控制感染。如因喂养管移位引起，应重新置管。防止一次大量注入营养液，使胃排空延迟，胃内储留过多而发生胃内容物返流。对于存在明显返流的患者，除常规在给予肠内营养时采取半卧位，加用胃动力药外，选择空肠喂养可明显减少误吸及吸入性肺炎等并发症。因胃潴留引起营养液返流，导致误吸，护理上应注意鼻饲后禁止翻身、叩背等动作，抬高床头30度或半卧位，有研究发现[6]，采取不同的床头角度，头部抬高<30。，比30。-35。发生呛咳显著增高，因此，头高30。-35。是安全顺利鼻饲的体位，有助于防止误吸。对昏迷或吞咽反应差的患者，应密切观察，每次鼻饲前检查胃内食物消化情况，当胃内容物>100ml，应停止EN。本组患者均使用鼻肠管行EN支持，在术中放置空肠或行空肠造瘘，使营养液直接缓慢进入空肠，而不在胃内潴留，减少了误吸的发生率。本组患者1例因发生误吸而停止EN，经有效处理后第二天患者恢复EN支持。

4.消化道出血

本组1例患者术后第5天开始排便，初为咖啡色样稀便，继而转为柏油样便伴腹泻，每日5-6次，大便潜血试验强阳性，涂片检查见霉菌，血常规示血红蛋白由术后早期的100g/L降至64g/L，吞钡检查示吻合口愈合良好。结合患者有十二指肠溃疡病史，考虑消化道出血并真菌感染，改用万古霉素、泰能抗感染，奥美拉唑抑酸，并输血，停用EN，改行PN支持，经适当干预后患者术后第10天大便恢复正常，持续PN支持。在EN过程中，护理上应注意观察大便的性状、颜色,及时发现消化道出血征象，判断出血量，使患者得到及时有效的治疗。

小结

早期肠内营养具有经济、安全、有效等优点，作为一种食管癌术后理想的营养支持方法，在使用EN时，要遵循由少到多、由稀到浓、由慢到快的原则。早期实施EN并加强临床护理工作，防止各种EN并发症及EN中断，可更有助于患者术后肠道功能恢复，使患者营养状况及免疫功能得到很大程度的改善，使术后各种并发症的发生率得到降低，手术效果得到了保障，缩短住院时间，使EN在临床上得到更广泛的使用。

参考文献

[1]BozzettiF,GavazziC,MiceliR,etal.Perioperativetotalparenteralnutritioninmalnourished,gastrointestinalcancerpatients：arandomized,clinicaltrial[J].ParenterEnteralNutr,2000,24(1):7-14.

[2]王浩，吴国豪，周昭彦，等．不同营养方式对肠道缺血—再灌注大鼠肠屏障功能影响的实验研究[J]．肠外与肠内营养，2004，11(1)：31-35.

[3]李宁．肠道营养重要性的再认识及其临床作用[J]．临床外科杂志，1998，2(6)：62.

[4]伍剑斌，曾兵，柳霞．早期肠内营养在胃癌术后应用的疗效观察[J]．广州医药，2009，40(5)：8-11．

[5]陆德琳．危重患者早期肠内营养相关并发症分析[J]．实用医药杂志，2004，21(11)：988.

[6]严琼．重型颅脑损伤患者鼻饲体位的探讨及护理[J]．护士进修杂志，2004，19(11)：1005.