二药联用治疗老年糖尿病合并社区获得性肺炎疗效观察

二药联用治疗老年糖尿病合并社区获得性肺炎疗效观察

华为民陈裕民张美娣

华为民陈裕民张美娣(黄冈市黄州区人民医院湖北黄冈438000）

【中图分类号】R587.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)27-0110-02

老年社区获得性肺炎（CAP）仍是老年人住院及死亡的常见病因，有资料[1，2]报道病死率12%-15%。糖尿病是代谢性疾病，机体抵抗力低下，较一般人更易发生CAP，而且病死率高。本文收集我院呼吸内科住院病例62例，实验组应用左氧氟沙星和阿奇霉素，对照组应用左氧氟沙星进行对照研究，现报道如下。

对象和方法

一、病例入选标准

社区获得性肺炎诊断标准参照中华医学会呼吸分会2006年制订的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》[3]。糖尿病诊断标准参照1999年WHO制定的糖尿病诊断标准。所有病例均为我院呼吸科2007年2月—2008年4月住院的2型糖尿病合并CAP患者62例。排除严重心、肝、肾功能不全及中枢神经系统疾病患者；喹诺酮类、大环内酯类过敏者；入院前使用喹诺酮类、大环内酯类抗菌药物患者。随机分为实验组和对照组各31例。两组年龄、性别、体重、细菌学检查、基础疾病、治疗天数进行比较，统计学均无显著性差异（P＞0.05）。

二、方法

采用随机对照的研究方法。糖尿病治疗采用胰岛素皮下注射，使空腹血糖控制在7mmol/L以下，餐后2h血糖控制在10mmol/L以下。阿奇霉素选用山东罗欣药业有限公司，左氧氟沙星注射液由四川科伦药业有限公司生产。实验组左氧氟沙星200mg，每天2次静脉滴注，每次时间大于60分钟，阿奇霉素0.5g，加入生理盐水500ml静脉滴注，时间不少于2小时。两组总疗程均为10-14天。

三、观察项目

常规临床症状及体征，如体温、咳嗽、咳痰、肺部体征等。心电图在治疗前、治疗第7天、治疗结束时检查。X线胸片或胸部CT在治疗前、治疗第7天、治疗第14天检查。不良反应观察和评价。评价药物与不良事件和实验室异常之间的因果关系，进行5级（肯定有关、可能有关、很可能有关、可能无关、肯定无关）评定。

四、病原菌检查及药敏实验

治疗前后分别做痰细菌学培养及药敏试验。痰培养一般以清晨3%H2O2漱口数次后第1-2口痰为准，立即送检。合格痰标准为鳞状上皮细胞＜10个/低倍视野、多核白细胞＞25个/低倍视野，或二者比例＜1：2.5。以优势菌中度以上生长（≥+++）或连续2-3次培养到相同细菌或少量细菌生长与涂片检查结果一致为培养阳性。非典型致病原以血清抗体呈4倍或以上增高确定病原菌。

五、临床疗效评价标准

按卫生部颁发的《抗菌药物临床研究指导原则》，分4级标准评定：（1）痊愈：症状、体征、实验室检查完全恢复正常；（2）显效：病情明显恢复，病原菌清除，但症状、体征、实验室检查三项中，有一项未恢复正常；（3）进步：病情好转，但症状、体征、实验室检查中有一项未恢复正常；（4）无效：用药72小时后，病情无明显进步或加重。痊愈、显效计算为有效率。细菌学评价标准：清除、未清除、替换、无法评价4级进行评定。

六、统计学处理

计数资料用X2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

本研究入选62例，可作细菌学评价的患者实验组和对照组分别为23例和21例，为培养出致病菌两组分别为8例和10例。两组入选病例均可作安全性评价。

一、临床疗效比较

实验组痊愈77.4%，有效率93.5%。对照组痊愈率58.1%，有效率77.4%，两组比较X2=5.42，P＜0.05，有显著差异。

二、病原菌的分布及清除率比较

62例患者分离出致病菌54例。其中肺炎链球菌16例，流感嗜血杆菌12例，肺炎克雷伯氏菌4例，卡他莫拉菌5例，大肠埃希菌2例，肺炎支原体8例，肺炎衣原体7例。实验组细菌消除率为86.9%（20/23）；对照组细菌清除率为76.2%（16/21）。虽然实验组细菌清除率高于对照组，P＞0.05，统计学有显著性差异。

三、不良反应比较

实验组有2例发生恶心、呕吐，药物安全性评价肯定有关，有3例发生静脉炎、失眠，上述症状轻微，呈一过性，患者经对症处理可耐受。发生率16.1%。对照组有4例可能与药物有关的不良反应，发生率2.9%，经统计学分析P＞0.05，两组无显著性差异。两组对血细胞、血糖、肝、肾功能、心血管系统均未见明显影响。

讨论

CAP是常见的社区感染，糖尿病患者易患CAP，也是CAP的基础疾病，而且老年性CAP临床症状不典型，肺炎发生后，使基础疾病恶化，二者的症状和体征交织在一起，很容易造成漏诊和误诊，严重者出现各种并发症，治愈率低，病死率高。有关病原学诊断方面，我国CAP病原谱有三个特点[4]:肺炎链球菌和流感嗜血杆菌仍为常见的致病菌；非典型病原体尤其是肺炎支原体感染在我国CAP中占据重要地位，已愈来愈成为首位的致病原；混合性感染以细菌合并非典型病原体感染为最常见。

左氧氟沙星是新一代广谱喹诺酮类抗菌药物，具有良好的药代动力学特性，其血药浓度高，血浆消除半衰期长，组织分布广泛，尤其在肺组织中的药物浓度高。阿奇霉素为大环内酯类抗菌药物，对革兰阳性需氧微生物如金葡菌、肺炎链球菌等，革兰阴性需氧微生物，如流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体等。两者比较，左氧氟沙星同时覆盖细菌与非典型致病原、有更广泛的抗菌谱与更强的抗菌活性，而且对细菌生物被膜有较好的渗透性，对生物被膜下生长缓慢的细菌也有一定的杀菌作用，而阿奇霉素可抑制细菌生物被膜的形成，与左氧氟沙星联用时，可提高左氧氟沙星对细菌生物被膜的渗透性和对被膜下细菌的杀菌活性。本研究中肺炎链球菌和流感嗜血杆菌仍为常见致病菌，但非典型病原菌明显增加，符合流行病学调查结果特点。全球也有肺炎链球菌耐药性增加的趋势，包括对青霉素和大环内酯类药物耐药，尤其是对大环内酯类耐药性呈持续性增加。对有基础疾病或近3个月内用过抗生素者，则可选用呼吸喹诺酮或β-内酰胺类联合大环内酯类药物[5]。本研究联合应用也是基于此理。实验组与对照组相比较，实验组有效率优于对照组，P＜0.05，有统计学意义，说明左氧氟沙星和阿奇霉素联合应用，具有协同作用，而且对糖尿病患者血糖两组均无影响，实验组不良反应比对照组多1例，但不良反应发生率无显著性差异。

综上所述，据本研究左氧氟沙星、阿奇霉素联合应用治疗社区获得性肺炎疗效良好，不良反应程度较轻，患者均可耐受。左氧氟沙星、阿奇霉素价格低廉，易于患者接受，更适宜在基层医院应用。

参考文献

[1]FineMJ,AubleTE,YealyDM,etal.Apredictionraletoidentifylowriskpatientwifhcommrnty-acquiredpneumonia.NEnglJMed,1997,336:243-250.

[2]王秀香，杨敬平，乌日娜.老年人社区获得性肺炎的临床特征.临床肺秋杂志，2008，13（4）：473.

[3]中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南.中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）：651-655.

[4]刘又宁，陈民钧，赵铁梅，等.中国城市成本社区获得性肺炎665例病原学多中心调查.中华结核和呼吸杂志，2006，29（1）：3-8.

[5]程德云，陈文彬.重视社区获得性肺炎的规范化诊断与治疗.临床肺科杂志，2008，13（9）：1103-1104.