神经内镜脑室血肿消除术治疗脑室出血伴铸型的疗效观察

神经内镜脑室血肿消除术治疗脑室出血伴铸型的疗效观察

王学蛟

（大同市第三人民医院神经外科山西大同037008）

【摘要】目的：分析神经内镜手术治疗脑室出血(IVH)的效果。方法：选择2015年10月－2018年4月于大同市第三人民医院神经外科接受治疗的47例脑室出血伴铸型患者，随机分为对照组（n=24）、观察组（n=23）。对照组给予脑室穿刺外引流术治疗，观察组行神经内镜脑室血肿清除术。比较两组患者的手术时间、住院时间以及术后引流管留置时间、血肿有效清除率、脑积水以及颅内感染的发生率。结果：1.观察组住院时间（t=11.581,P=0.000）以及术后引流管留置时间（t=5.607,P=0.000）均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组手术时间长于对照组（t=9.883,P=0.000），差异有统计学意义。2.观察组血肿有效清除率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.093,P=0.024）；观察组颅内感染发生率（χ2=5.436,P=0.020）以及脑积水发生率（χ2=4.809,P=0.028）均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：临床中选择神经内镜手术治疗脑室出血，可以有效缩短住院时间，减少引流管留置时间，提高血肿清除率，还能有效降低脑积水及颅内感染的发生率，效果优于脑室穿刺外引流术，具有相对安全性，是一种有效、可靠、值得应用的手术方式。

【关键词】脑室出血；神经内镜手术；脑室穿刺外引流术

【中图分类号】R743.34【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2019）27-0039-03

Clinicalstudyofneuroendoscopicsurgeryforventricularhemorrhage

WangXuejiao

DepartmentofNeurosurgery,No.3People'sHospitalofDatong,Datong,Shanxi037008,China

【Abstract】ObjectiveTostudytheeffectofneuroendoscopicsurgeryonintraventricularhemorrhage(IVH).MethodsForty-sevenpatientswithventricularhemorrhageandcasttypewhoweretreatedintheDepartmentofNeurosurgery,DatongNo.3People'sHospitalfromOctober2015toApril2018wereenrolledinthecontrolgroup(n=24)andtheobservationgroup(n=23).).Thecontrolgroupwastreatedwithventriclepuncturedrainage,andtheobservationgroupunderwentneuroendoscopicventricularhematomaevacuation.Theoperationtime,hospitalizationtime,postoperativedrainagetubeindwellingtime,effectivehematomaclearancerate,hydrocephalusandintracranialinfectionwerecomparedbetweenthetwogroups.Results1.Thelengthofhospitalstayintheobservationgroup(t=-11.581,P=0.000)andpostoperativedrainagetuberetentiontime(t=-5.607,P=0.000)werelowerthanthecontrolgroup,thedifferencewasstatisticallysignificant.Theoperationtimeoftheobservationgroupwashigherthanthatofthecontrolgroup(t=9.83,P=0.000),andthedifferencewasstatisticallysignificant.2.Theeffectiveclearancerateofhematomaintheobservationgroupwashigherthanthatinthecontrolgroup,thedifferencewasstatisticallysignificant(χ2=5.093,P=0.024)；theincidenceofintracranialinfectionintheobservationgroup(χ2=5.436,P=0.020)andtheincidenceofhydrocephalus(χ2=4.809,P=0.028)werelowerthanthecontrolgroup,andthedifferenceswerestatisticallysignificant.ConclusionThechoiceofneuroendoscopicsurgeryforintraventricularhemorrhagecaneffectivelyshortenthelengthofhospitalstay,reducetheindwellingtimeofdrainagetube,improvetheclearancerateofhematoma,andeffectivelyreducetheincidenceofhydrocephalusandintracranialinfection.Externaldrainage,withrelativesafety,isaneffective,reliableandworthwhilesurgicalProcedure.

【Keywords】Ventricularhemorrhage;Neuroendoscopicsurgery;Ventricularpuncturedrainage

脑室出血是指非外伤因素导致的颅内血管破裂、血液进入脑室系统引起的综合征。脑室出血发病率很高，约占自发性颅内出血的20%-60%[1]。脑室出血患者预后相对较差，文献报道死亡率高达50%～70%[2]。临床上，脑室出血治疗方法中临床中经常用到脑室穿刺外引流术,存在引起新的出血、引流周期长等问题,而神经内镜已可制成细管径(＜5mm)、多视角、照明良好以及可供吸引、冲洗、电凝的通道，由于其具有微创、直视等优点,应用范围日益扩大，除可满意清除血肿[3],还可通过电凝或激光止血。本文选择大同市第三人民医院神经外科收治的47例脑室出血患者，分析神经内镜手术治疗脑室出血（IVH）的效果，报道如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

随机选取于2015年10月－2018年4月期间到我院接受治疗的47例脑室出血伴铸型患者，分为对照组（n=24）、观察组（n=23）。对照组中男性13例，女性11例，年龄45～78岁，平均年龄（52.5±5.7）岁，平均格拉斯哥昏迷评分（10.7±1.3）分；观察组中男性13例，女性10例，年龄46～78岁，平均年龄（53.3±5.9）岁，平均格拉斯哥昏迷评分（10.4±1.6）分。两组患者组间性别、年龄以及格拉斯哥昏迷评分资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

纳入标准：（1）初次脑CT提示为IVH伴铸型，脑室内血肿以单侧侧脑室为主；（2）为原发性IVH或出血主要位于脑室内(脑室外血肿量≤15mL)的继发性IVH；（3）在发病后的6h内就诊并进行手术治疗。

排除标准：（1）存在脑疝形成表现者；（2）伴有心、肝、肾等重要器官功能障碍者；（3）存在凝血功能异常；(4)行颅脑CT血管造影检查之后，是由于颅内动静脉畸形、颅内动脉瘤、颅内肿瘤等原因导致出血。

1.2治疗方法

1.2.1观察组给予观察组患者实施神经内镜脑室内血肿清除术，所有患者均在气管插管全麻下行手术。具体操作为：选择额角作为穿刺的入路，选择血肿铸型的一侧侧脑室，切口采用3cm直切口，钻一1.0cm的骨孔，切开硬脑膜、皮层并电凝止血。将内镜与透明导管鞘装配好后在全程可视下进行穿刺，通过内镜工作通道清除血肿。首先用普通吸引管吸出大部分稀碎血肿，质韧血肿利用血肿碎吸器小心碎吸清除，活动性出血利用内镜专用双极电凝器电凝止血。侧脑室内血肿清除吸引器压力一般设置在10～15kPa，进入三脑室内后吸引器压力一般设置在5～8kPa，术中注意保护脉络丛和室间孔周边结构，吸引器在三脑室内操作时要头端完全顶在血肿上才能吸引，吸住血肿后将血肿自室间孔拖拽人侧脑室内后再加大吸引力清除。侧脑室和三脑室内血肿完全清除后持续温盐水冲洗至无渗血后，缓慢退出内镜鞘并探查和处理穿刺道的出血。常规术侧侧脑室内留置引流管一根，还原小骨瓣。

1.2.2对照组给予对照组患者实施脑室穿刺外引流术进行治疗，所有患者均在局麻加强化下手术，具体操作为：选择额角作为穿刺的入路，选择血肿较少的一侧侧脑室穿刺，穿刺点定位在冠状缝前2.5cm，旁开中线2.5cm，于额角处钻孔，使用软通道穿刺脑室，穿刺成功后，将引流管接无菌引流袋，妥善固定。术后每日经引流管脑室内注入尿激酶4万单位，引流管夹闭3h后放开，定期复查头颅CT，引流满意后拔除引流管，引流管一般留置不超过7天。

1.3评判指标

记录并比较两组患者的手术时间、住院时间以及术后引流管留置时间、血肿有效清除率（血肿有效清除：术后72h血肿清除≥70%）、脑积水以及颅内感染的发生率。

1.4统计学方法

数据采用SPSS22.0统计软件进行统计学分析，计数资料采用率（%）表示，进行χ2检验，计量资料采用（x-±s）表示，进行t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

2.1两组患者手术时间、住院时间以及术后引流管留置时间比较

经过不同手术方式治疗后，观察组住院时间以及术后引流管留置时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组手术时间长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；见表1。

3.讨论

脑室出血患者死亡的主要原因[4]：脑室内大量积血，除了直接使脑干等深部结构受压导致明显意识障碍外，还会引起脑脊液循环梗阻，导致继发性脑积水从而使脑室扩大，促使颅内压短时间内迅速增高，脑灌注压下降，脑深部结构及脑干组织进一步损害以及发生各种并发症，以致死亡。因此，及时迅速通过外科手术清除血肿不仅可以减轻脑内占位效应，改善脑积水症状，增加加脑灌注压，改善意识状况，还可以减少脑室内血肿成分分解释放活性物质，从而提高患者的生存率和生存质量，改善患者的预后[5]。脑室穿刺外引流术的滞后性难以忽视，尿激酶的使用能够使血凝块得到有效溶解，然而其溶解尚需3～5d，而且引流管留置达到一定时间，易引发引流堵塞，引流效果被限制，甚至继发感染等[6]。内镜辅助下照明良好，术野清晰，既可肉眼直视，也可通过电视屏幕多方位观察血肿腔深部及直视死角部位，暴露良好，有利于快速有效清除脑内血肿、发现责任血管、有效止血，充分弥补了微创穿刺术的缺点[7-8]。一项Meta分析[9]显示：相对于脑室外引流术，神经内镜手术的死亡率较低，脑室内出血清除率高，降低脑室腹腔分流术的依赖率，改善脑室出血患者预后，适合临床推广。

发生高血压脑室出血疾病的患者大多为中老年人，而且往往会合并肝、肾等重要器官损伤，所以对手术的耐受情况较差[10-11]。神经内镜手术治疗方式属于微创手术，神经内镜手术切口较小，而且手术时间较短，对周围正常脑组织结构的影响较小，中老年患者的耐受性较好，所以治疗效果较好[12-13]。

本文显示，经过不同手术方式治疗后，观察组住院时间以及术后引流管留置时间、脑积水以及颅内感染发生几率均低于对照组，且观察组血肿清除的情况优于对照组。提示神经内镜手术治疗方式的效果较脑室外引流术效果佳，但是此手术方式也有需要注意的地方，观察组手术时间要长于对照组，所以要求术者需要有丰富的临床经验，对内镜操作熟练，尽可能缩短手术时间，在手术过程中对血管密集的部位不造成损伤，要具有立体空间感，准确的选择手术入路以及确定血肿的具体位置。因为神经内镜技术的图像没有立体感，术者很容易产生错觉，这便对术者提出了更高的要求，需要其不仅详细掌握解剖结构，还需要仔细掌握神经内镜的操作技术与技巧。

综上所述，给予脑室出血伴铸型患者在临床中行神经内镜手术治疗，血肿清除快速，住院时间相对较短，并发症少，一方面可减轻家庭经济负担，另一方面还可获得更佳的预后，效果优于脑室穿刺外引流术,是一种可行的手术治疗方式。

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