“清热、消瘀，补虚”治疗肾性血尿

“清热、消瘀，补虚”治疗肾性血尿

常雷王圣治（通讯作者）

辽宁中医药大学110000

【摘要】肾性血尿即肾小球性血尿，是指排除尿路肿瘤、结核、结石等非肾性出血因素，由于原发或继发的肾小球损害所致的血尿。肾性血尿早在中医医古文献中被称之为溺血、溲血。由于该病具有病程长、多兼其他病证和易复发等特点，而现代西医又缺少显著的治疗方法，所以传统中医药在治疗肾性血尿上积累了的丰富经验，有着明显的优势，通过了解各家对此病的中医辨证论治，简要总结出热、瘀、虚致病成因及对应清消补的治疗方法，临床通过辨证论治及汤药加减对症治疗，起到了很好的效果。

【关键词】肾性血尿；热、瘀、虚致病；清消补三法；辨证论治；中医药治疗

病因病机：血尿的中医学论证，早在汉代的《黄帝内经》里就有阐述，《素问·气厥论》中早已记载：“胞移热于膀胱，则癃，溺血”。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证》载：“热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通。”近代众医者勤求古训，博览群方，结合临床，不断丰富了本病的理论。赵玉庸教授认为肾性血尿病因以肺、脾、肾亏虚为本，脾虚不摄为发病关键；热、瘀为标，肾络瘀阻为基本病机[1]。刘芳指出尿血的病机归纳为以脾肾亏虚为本，热移下焦，扰动血室，瘀阻肾络为标[2]。纵观各代医家理论，血尿的病因病机，无外乎热、瘀、虚三因，热邪侵袭，破血妄行，或瘀血侵犯，致肾络瘀阻，或病程较长，久病入络，致肺、脾、肾亏虚，血不循经发为血尿。

辨证论治：

1热伤血络

《金匮要略》渭：“热在下焦，则尿血”。《灵枢·热病篇》中“热病七八日，脉微小，病者溲血。”《太平圣惠方·治尿血诸方》说：“夫尿血者，是膀胱有客热，血渗于脬故也。血得热而妄行，故因热流散，渗于脬内而尿血也。”热有实热与虚热之分，实热之邪易携风邪或湿邪侵袭人体，风热犯肺，肺为肾之母，母病及子，伤及于肾，正符合肾性血尿患者往往由上呼吸道感染而来，每于临床询问病史时，患者自诉先有扁桃体发炎，咽痛等症状，后出现血尿。湿热侵袭下焦，累及肾与膀胱，迫血妄行，发为血尿。而虚热证属素体虚弱，复感湿邪，日久耗伤阴液，郁而化热，热灼膀胱，形成血尿。久病伤肾，耗伤肾阴，致肾阴亏虚，相火内动，或湿热留恋，继而虚火妄动，迫血下行，引起血尿[3.4.5]。

治疗：清法——清热

外邪入侵肾络所致肾性血尿，大多为实热证，此类尿血往往较为严重，甚则肉眼血尿，实验室检查镜下红细胞满视野。《诸病源候论》云：“风邪邪入少阴则尿血。”此类血尿，临床中多用清法治疗，清法出现于《内经》，《素问·至真要大论》曰：“热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦，以酸收之，以苦发之。”为“清法”的理论基础。金元清时代，“清法”理论被正式确立，金元四大家则丰富了“清法”的内容。至清代，程钟龄有言：“清者，清其热也。脏腑有热，则清之。”外邪侵袭肾脏，发病较重，尿色鲜红，心烦口渴，伴发热、咽痛；或尿痛艰涩灼热，舌红、苔黄、脉数。治宜疏风清热，凉血止血。方用小蓟饮子加减。而肾脏病久，遇外邪侵犯，或素体阴虚，虚热内生，灼伤肾和膀胱络脉，则易致病情反复或加重，症见腰痛腰酸，头晕耳鸣，咽干而痛，手足心热，少寐多梦，全身乏力，舌红少苔，脉弦细或细数。治宜滋阴清热，凉血止血，方选六味地黄丸合二至丸加减。方中地黄滋补肾阴，“壮水之主，以制阳光”[3.5.6.7.8.9]。

2.瘀血阻络

一方面，情志不遂、气滞血瘀或邪热煎熬血液，致瘀血阻滞肾络，血不循经，溢于脉外，引起尿血。唐容川曰：“离经之血，虽清血鲜血，也是瘀血。”另一方面劳倦过度，脾肾气虚，气虚则推动血液的力度不足，气虚血滞、瘀血内停；或久病不愈，脾肾两虚，气血运行无力，气虚血瘀。瘀血形成，阻滞气机，影响津液输布，血不利则生水，湿邪内生，进一步影响脏腑功能；而血瘀化热，热伤气津致瘀血更甚；湿热瘀结，互相影响[3.4.5]。

治疗：消法——消瘀

消法理论最早可追溯至《内经》，“坚者消之…不足补之”奠定了消法的理论基础。《金匮要略》中提出“瘀血”概念，并广泛应用化瘀活血之法。至金元时期大量消法方剂涌现，其中尤以《丹溪心法》中的“越鞠丸”最著名。瘀血阻络所致的肾性血尿，临证常表现为尿血紫黯或有血块，小便不畅甚则血块堵塞尿道，或小腹、腰部有刺痛，固定不移，面色黯红，舌质黯或有瘀斑，脉沉弦等血瘀络阻症状。治疗当以消瘀为要法。活血化瘀，疏肝理气。方用桃红四物汤加味。而清代叶天士常用水蛭、土鳖虫、虻虫、蜣螂等虫类药，同时配合使用活血通络的药物，经临床观察，取效良好[3.5.6.10.11]。

3.脾肾两虚

肾为先天之本，封藏精气，脾为后天之本，统摄气血，若先天禀赋不足，饮食劳倦，或久病不愈，致脾肾两虚，生化无权，统血封藏失职，血不归经则出现尿血。正如《医学衷中参西录》所述：“中气虚弱，不能摄血，又兼命门相火衰弱，乏吸摄之力，以致肾脏不能封固，血随小便而脱出也。”若血尿日久不愈，耗伤精血，进一步导致肾精不足，气随血脱，脾肾气虚日益见甚[3.4.7.9.11]。

治疗：补法——补虚

脾肾两虚导致血尿，其特点为反复镜下血尿，稍有劳累就会镜下红细胞增多，甚至肉眼血尿。此类血尿，多用“补法”治疗。补法首次出现在《内经》之中，“形不足者，温之以气。精不足者，补之以味”“补上治上制以缓…缓则气味薄”等补法的原则。金元四大家之一的李杲创立了补土派，并制订了包括补中益气汤在内的很多健脾名方。到了元代朱丹溪又创“阳常有余，阴常不足。明代的张景岳则创有“补略”“补阵”。清代，程钟龄则正式确立“补法”为中医八法之一。临床症状多见神疲乏力，腰膝酸软，夜尿偏多，大便溏薄，舌淡胖边有齿痕，苔薄白，脉沉弱。治宜补肾健脾，补益气血。方用无比山药丸加减，补肾健脾益气，使气能摄血，血归脉道[3.5.6.9.11]。

另外：何学红认为肾性血尿症状虽轻，但易给患者造成心理负担，调整情志有助于提高疗效，嘱患者注意调摄，节饮食，畅情志，标本兼顾，"未病先防，既病防变"[12]。

结语

现代中医总结出“清热、消瘀，补虚”三法在治疗肾性血尿的方面疗效显著，很大程度上延缓了肾小球疾病的进展速度，在改善患者预后方面发挥了重要作用，但仍有一部分患者存在顽固性血尿，疾病的进展也不能得到很好的控制，其原因可能在于患者先天因素的不足以及现代中医对此病的认识有待于提高，现代在医者应博求古今，博采众长，让中医药在治疗肾性血尿发挥更加显著的作用。

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