26例先天性上斜肌麻痹所致的眼性斜颈

26例先天性上斜肌麻痹所致的眼性斜颈

张彬1杨艳华2

张彬1杨艳华2

(1辽宁省锦州市中心医院眼科121001；2辽宁省盘锦市辽河油田总医院曙光医院124109）

【中图分类号】R653【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2012）22-0073-02

斜颈在临床上分为眼性斜颈和肌性斜颈两类。在临床上我们常见到一些家长因患儿斜颈而到外科就诊。其中有的患儿因外科医生对眼性斜颈无充分认识而被误诊为肌性斜颈而在外科行胸锁乳突肌的手术，术后斜颈仍无改善，最后才转入眼科，结果给患者造成了不必要的痛苦。实际上大多数患儿是由于先天性上斜肌麻痹造成的眼性斜颈。

我科自2001年6月2011年11月共收治先天性上斜肌麻痹所致的眼性斜颈患者26例，经手术治疗效果满意，现报告如下：

临床资料

一般资料：本组26例病人男性11例，女性15例。年龄2.5岁～28岁，左眼19例，右眼11例，双眼1例。26例患者均存在代偿头位，其中头向左肩倾14例，向右肩倾13例。2例患者曾在当地医院外科行过斜颈手术，术后代偿头位仍存在。

检查方法术前常规检查视力、屈光状态及眼底。眼肌检查包括：角膜映光，同视机和交替遮盖结合三棱镜法检查双眼9个诊断方位的垂直、水平及旋转斜视度，记录代偿头位及双眼运动情况，Bielshowsky歪头试验鉴别同侧斜肌麻痹和对侧垂直肌麻痹。诊断标准为vonNoorden[1]标准。单眼遮盖试验，三棱镜耐受试验，所有患者均请外科会诊排除颈部疾患。

手术方法根据正前方垂直斜视度和三棱镜耐受试验结果采取不同的手术方法患眼下斜肌部分切除术23例，双眼下斜肌部分切除术1例，患眼下斜肌部分切除加健眼下直肌后徙术2例。

结果

眼肌检查结果(1）角膜映光：所有患者均存在垂直斜视，右/左或左/右。(2）眼球运动：表现患眼上斜肌功能不足，下斜肌功能不同程度亢进。(3）同视机检查：第一眼位患眼上斜视为7°～15°(4）三棱镜检查：垂直斜度为8△～30△。(5）代偿头位：头向健侧肩部倾斜，面向患侧偏转下颌内收。(6）Bielschowsky征阳性：将头向患侧肩部倾斜时，患眼表现明显上斜视。(7）三棱镜耐受试验：代偿头位均有改善。(8）单眼遮盖试验阳性：遮盖一眼时斜颈消失。

26例患者术后随访2月～1年，依据国内统一标准评估效果[2]。代偿头位完全消除20例，其中2例曾行过斜颈手术的患者代偿头位完全消除。代偿头位改善5例，1例第一眼位残余垂直斜视7°，代偿头位无明显改善，手术后下斜肌仍表现亢进，Bielschowsky征阳性，二次手术探查发现有小束下斜肌残留未断，术中切断，术后代偿头位消除。

讨论

先天性上斜肌麻痹多由于滑车神经麻痹或上斜肌发育异常所致，是最为常见的垂直眼位眼肌麻痹。本病多在婴儿3个月被直立抱起时明显，表现出斜颈，临床检查常表现为上斜视，继发性下斜肌亢进，但最为人注目的是头位歪斜，也就是常说的斜颈。随患儿年龄增长，黄斑视力及双眼视觉逐渐发育，为维持双眼单视和与外界的位置关系，患者的代偿头位保持稳定[3]。检查时有垂直斜视而颈部柔软无硬块，头可强迫正位。眼性斜颈的病因中以先天性上斜肌麻痹最为多见。家长主要以患儿有斜颈而到外科就诊。这就需要外科医生和眼科医生对斜颈患者进行详细检查，对眼性斜颈和肌性斜颈进行鉴别诊断，选择合理的治疗方案，以免误诊给患者造成不必要的痛苦。

临床上，下斜肌部分切除术是治疗本病的首选术式[4]，本组26例患者均有代偿头位其中1例双眼上斜肌麻痹患者头位偏向较轻一侧。下斜肌在第一眼位时，主要功能为外旋转，下斜肌部分切除术后，外旋功能下降，抵消了因上斜肌麻痹内旋功能下降，发生姿势反射而造成的头位歪斜。故代偿头位术后均消失或得到了改善。其消失时间从术后1天至术后1个月。代偿头位改善5例，有些患者因双眼垂直性融合的幅度小，2△～4△的上斜视就可引起症状[5]，患儿采用代偿头位以消除复视。为消除代偿头位，避免儿童生长发育期的继发畸形，获得功能治愈，给患儿配戴合适的三棱镜矫正上斜肌麻痹术后残留的小度数垂直斜视和代偿头位。

肌性斜颈发病年龄较早，一侧胸锁乳突肌先有痛性硬块，以后发展成胸锁乳突肌挛缩。眼性斜颈和肌性斜颈最简单的鉴别方法是遮盖一眼后观察斜颈是否减轻和消失。另外，结合眼位和眼球运动检查即可做出诊断。本组有2例患者当地医院误诊为肌性斜颈在外科进行了胸锁乳突肌手术术后斜颈仍无改善，给患者造成了不必要的痛苦。经眼科行垂直斜视矫正术后斜颈完全消除。总之，下斜肌部分切除术手术效果良好，对代偿头位效果尤为明显[6]。先天性上斜肌麻痹确诊后应尽早进行手术治疗以消除垂直斜视及代偿头位，以防引起面部颈椎和脊柱的畸形发育，建立完善的双眼单视[7]。

参考文献

[1]vonNoordenGK，MurrayE，WongSY.Superiorobliqueparalysis.areviesof270cases[J].Archopthalmol，1986，104(12):17711776.

[2]中华眼科学会全国儿童弱视斜视防治组.斜视疗效评价标准[J].中国斜视与小儿眼科杂志，1996，4(4):145.

[3]卢炜.先天性上斜肌麻痹患者双眼视功能情况[J].眼科，2001，10(1):4446.

[4]ToosiSH，vonNoordenGK，Effectofisolatedinferiorobliquemusclemyectomyinthemanagementofsuperiorobliquemusclepalsy[J].AmJphthalmol2002，39(2):100104.

[5]中华眼科学会全国儿童弱视斜视防治组.斜视疗效评价标准[J].中国斜视与小儿眼科杂志，1996，4(4):145.

[6]强俊，魏灿，俞军，下斜肌部分切除术治疗先天性上斜肌麻痹[J]眼外伤职业眼病杂志，2004，26(1):463～464.

[7]赫雨时.斜视[M].天津:科学技术出版社，1982，214.