慢性呼吸衰竭的内科治疗

慢性呼吸衰竭的内科治疗

吴秀梅

吴秀梅(黑龙江省大庆油田总医院集团脑血管医院丰收社区卫生服务站163000）

慢性呼吸衰竭是由慢性呼吸系统疾病(如COPE)等)所引起的呼吸功能障碍逐渐加重而发生的摄取O2和(或)清除CO2功能异常的综合征。由于机体的代偿适应，尚能从事轻度工作和日常活动者称代偿性慢性呼吸衰竭；当并发呼吸道感染等导致呼吸功能急剧恶化，代偿丧失，出现严重缺O2和CO2潴留及代谢紊乱者称失代偿性慢性呼吸衰竭，以Ⅱ型呼吸衰竭最常见。

1临床表现

除原发病的相应症状外，主要为缺O2和CO2潴留所引起的多脏器功能紊乱。

1.1代偿期

主要表现为原发疾病的症状与体征。

1.2失代偿期

1.2.1呼吸困难主要表现为频率和节律方面的改变。如中枢性呼吸衰竭时，呼吸模式可呈潮式、间歇或抽泣样呼吸；但某些中枢神经药物中毒时，则表现为呼吸均匀、缓慢伴有昏睡。慢性阻塞性肺疾病的患者，在急性加重期随着PaCO2的不断升高，呼吸模式则由原来慢而较深转变为浅而快、不规则或潮式呼吸。如辅助呼吸肌参加呼吸活动，则表现为点头或提肩呼吸。

1.2.2发绀是缺O2的典型表现。当动脉血氧饱和度(SpO2)低于85％时，可在血流丰富、色素沉着少、皮肤较薄的口唇、指甲出现发绀。另外，应注意红细胞增多者，发绀更明显，而严重贫血者则不明显或不出现发绀；严重休克者即使PaO2正常，也可出现发绀。

1.2.3精神神经症状急性呼吸衰竭的精神症状较慢性明显，急性严重缺O2者可立即出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等症状；而慢性缺O2者多有智力或定向功能障碍。CO2潴留则出现中枢抑制之前的失眠、昼夜颠倒、烦躁不安、谵妄等兴奋症状，此时切忌用镇静剂或安眠药，应迅速改善患者的通气状态，以免加重CO2潴留。随着CO2潴留的逐渐加重，则表现为神志淡漠、肌肉震颤或扑翼样震颤、间歇抽搐、昏睡、昏迷、腱反射减轻或消失、锥体束征阳性等肺性脑病的症状。

2治疗

应根据患者是否有缺O2和CO2潴留、酸中毒的程度，以及与死亡率密切相关的心血管疾病、肾功能不全等多种因素，决定采取何种治疗措施。

①保持呼吸道通畅；②合理氧疗，纠正缺氧；③积极治疗原发病及去除诱因；④纠正电解质及酸碱失衡；⑤密切观察病情变化及机械通气设备的使用情况。

2.1一般治疗①休息：严重者应卧床休息，但长期右心衰竭卧床休息者，应注意经常主动或被动活动下肢，以防止静脉血栓的形成。②饮食：给予富含蛋白质和维生素的易消化饮食，并注意少食多餐、避免过饱。伴有心力衰竭者应还应注意低盐饮食。③密切观察病情变化：定期进行血气复查，注意体温、呼吸(频率、节律、矛盾呼吸的出现)、脉搏、血压、皮肤颜色、神志及尿量的变化，定期进行血气分析和监测潮气量变化。④积极有效地对症处理。

2.2保持呼吸道通畅在氧疗和改善通气之前，必须保持呼吸道通畅，常用的方法主要有：①若患者昏迷，应使其处于仰卧位，头后仰，托起下颌并将口打开。②清除气道内分泌物及异物。③若以上方法不能奏效，必要时建立人工气道(即简便人工气道、气管插管及气管切开三种)。④若患者有支气管痉挛，需积极使用支气管扩张药物，可选用β2肾上腺素受体激动剂、抗胆碱药、糖皮质激素或茶碱类药物等。

2.3合理氧疗，纠正缺氧当患者气道通畅后，必须尽快纠正缺氧，使PaO2迅速提高到60mmHg或动脉血氧饱和度(SpO2)大于90％。氧疗时应注意：①吸氧浓度：Ⅰ型呼吸衰竭主要是氧合功能障碍而通气功能基本正常，可给予较高浓度(>35％)的吸氧，以迅速缓解低氧血症。Ⅱ型呼吸衰竭的患者，当出现明显的高碳酸血症(PaCO2>80mmHg)时，为维持呼吸运动，只能采用低流量(1～2L／min)、低浓度[吸入氧浓度(9／6)=21+4×氧流量(L／min)=25％～50％]、持续给氧。②吸氧装置：鼻导管或鼻塞的主要优点为简单、方便，不影响患者咳痰、进食。缺点是氧浓度不恒定，易受患者呼吸的影响，高流量时对局部黏膜有刺激。面罩的主要优点为吸氧浓度相对稳定，可按需调节，对鼻黏膜刺激小。缺点是在一定程度上影响患者咳痰、进食。

2.4增加通气量、促进CO2排出①呼吸兴奋剂：在保持呼吸道全面通畅的前提下，对以呼吸中枢抑制为主、通气量不足所引起的呼吸衰竭患者可使用呼吸兴奋剂。常用阿米三嗪50～100mg，每日2次。对由肺炎、肺水肿、弥漫性肺纤维化等病变引起的以肺换气功能障碍为主所导致的呼吸衰竭患者，不宜使用呼吸兴奋剂。对脑缺氧、脑水肿尚未纠正，而出现频繁抽搐者应慎用呼吸兴奋剂。②机械通气：当机体出现严重的通气和(或)换气功能障碍时，以人工辅助通气装置(呼吸机)来改善通气和(或)换气功能，即为机械通气。呼吸衰竭时应用机械通气能维持必要的肺泡通气量，降低PaCO2；改善肺的气体交换功能；使呼吸肌得以休息，有利于恢复呼吸肌的功能。

2.5纠正电解质及酸碱平衡失调慢性呼吸衰竭常有CO2潴留，导致呼吸性酸中毒。呼吸性酸中毒的发生多为慢性过程，机体常常以增加碱储备来代偿，以维持pH值于相对正常水平。当以机械通气等方法较为迅速地纠正呼吸性酸中毒时，原已增加的碱储备会使pH值升高，造成对机体的严重危害，故在纠正呼吸性酸中毒的同时，应同时注意纠正潜在的代谢性碱中毒，通常给予患者盐酸精氨酸以补充氯离子和钾离子。

参考文献

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