二次剖宫产的风险和防范分析

二次剖宫产的风险和防范分析

苏梅红

苏梅红（广西省柳州市广西脑科医院545005）

【中图分类号】R719.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）06-0094-02

【摘要】目的探讨二次剖宫产术风险和防范措施。方法对68例二次剖宫产病例进行回顾分析。结果68例二次剖宫产患者发生术中大出血2，子宫切口延裂2，并对胎儿娩出时间、手术时间及术后感染进行观察，与正常组比较无显著差异。结论前次剖宫产腹膜及子宫缝合方法、子宫切口选择剪开法，能有效地减少二次剖宫产术并发症的发生。

【关键词】疤痕子宫二次剖宫产风险防范

近年来由于各种因素的影响，剖宫产率的提高和国家计划生育政策的调整，再次剖宫产也逐年增多，因剖宫产后腹盆腔粘连、子宫疤痕处弹性差，肌层缺失，子宫疤痕处静脉丛增多及胎盘附着剥离面出血等，使再次剖宫产手术风险明显增加。如何认识和防范此风险是妇产科医生面临的问题。现将我院68例二次剖宫产手术分析报道如下

1资料与方法

1.1一般资料2010年1月至2012年11月在我院行二次剖宫产术68例，第一次均在我院行剖宫产。年龄24～38岁，平均(28.34±3.15)岁，平均孕次(2.10±0.69)次；孕周37-41周，38-40周择期手术40例，28例阴道试产失败；两次手术间隔时间2～10年，平均4年；随机选取同期第一次剖宫产68例作为对照组，2组年龄、孕次、孕周均无显著差异，均为子宫下段剖宫产术，无特殊全身合并疾病，如凝血功能障碍等。术前常规B超检查，了解胎盘位置及子宫下段厚度。

1.2方法手术方法常规手术进腹，如有粘连适当分离，暴露子宫下段，打开反折腹膜，取子宫原切口上2cm处切开子宫肌层一小口约2cm长，破膜，吸尽羊水后，左手进人官腔作指引，以子宫剪向两侧向上弧形剪开子宫切口至约10cm，徒手娩出胎儿。第一次剖宫产，取反折腹膜上1厘米作子宫切口，用手向两侧撕开扩大子宫切口至约10cm，徒手娩出胎儿，胎盘娩出后清理宫腔全层连续缝合子宫切口，再次连续水平褥式内翻缝合浆肌层，带上腹膜反折，宽针距连续缝合腹膜。分层缝合腹壁各层，美容缝合皮肤切口。

麻醉：均为腰麻。

1.3统计学处理采用x2检验Pearson精确概率法。

表

2结果见上表

术中大出血及子宫切口延裂无差异性，因第一次剖宫产大部经充分阴道试产，产程异常、胎头低易引起子宫收缩乏力及切口撕裂，二次剖宫产择期手术较多；二次剖宫产胎儿娩出时间及手术时间长，因粘连进腹时间以及缝合子宫及腹壁各层均比第一次难，故手术时间久，但差异无统计学意义；第一次剖宫产术后感染2，均为胎膜早破，试产失败。

3讨论

3.1二次剖宫产风险分析：①粘连，腹腔内粘连是腹膜受刺激或损伤后的自卫反应。是属于全身稳定系统的一个生物性过程，它是由于纤维蛋白沉积于腹膜表面而未能完全溶解吸收所引起。剖宫产术后再次手术发现腹腔粘连者约占35.8%[1]；新式剖宫产提倡不缝腹膜，因认为术后发生粘连的主要原因是组织缺血，缝线造成的异物反应[2]；但经10多年来临床观察，当子宫反折腹膜及前壁腹膜不缝合时，裸露粗糙创面在腹膜细胞爬行愈合前易形成粘连。大网膜趋于保护创面，而腹膜下结缔组织中成纤维细胞转化，新生血管再生，导致腹壁与产后的子宫前壁大网膜形成粘连[3]；腹膜连续宽针距缝合，致伤口光滑，短时间内愈合创面，不易引起粘连；且术中仔细操作，二次剖宫产时很少有严重粘连，大部分无粘连或轻度粘连；②出血二次剖宫产易出现宫缩乏力及血管曲张，切口撕裂、胎盘附着部位及子宫疤痕处静脉丛增多等，均易出血增多；③损伤因粘连严重，分离粘连时伤及膀胱；切口撕裂缝合时缝扎输尿管引起尿闭；④产褥期感染，因二次剖宫产子宫恢复慢，恶露时间久，易引起产褥期感染。

3.2二次剖宫产风险防范

3.2.1询问第一次剖宫产时间，所在医院的级别，手术指征，是否试产，是否进入活跃期及第二产程；

3.2.2术前应与患者及家属谈话告知风险，手术由有经验的医师操作，避免不必要的医疗纠纷。

3.2.3术前常规B超检查，观察子宫下段肌层厚度，胎盘位置形态。

3.2.4定期产检，决定终止妊娠孕周大约38-39周，最好不超过40周。

3.2.5术中操作注意事项（1）粘连分离，分离粘连的原侧：除了分离后还能用腹膜重新覆盖的部分外，只要能有足够大的子宫切口娩出胎儿，无需做过多分离。否则，因妊娠晚期子宫增大，血液循环丰富。分离后新的粗糙面，短时间内会形成更重的腹腔粘连[4]。（2)选择适当的子宫切口：剖宫产是创伤较大的手术，二次剖宫产损伤更大。为减少手术创伤，二次剖宫产子宫切口选择很重要，下薄上厚及疤痕组织易引起切口难愈合。68例均行下段二次剖宫产术。二次剖宫产下段切口是在原切口上约2cm处沿下段原切口方向弧形剪开，不宜在原切口及撕开，因第1次剖宫产造成子宫下段组织损伤形成瘢痕，如强行撕开易造成切口往一侧裂开，引起出血及损伤输尿管及膀胱；再者强行撕开，子宫切缘不整齐，增加二次术后子宫瘢痕的形成，影响术后子宫复旧。采用剪开延长切口者，切口缘整齐，出血不多。（3)预防术后出血：剖宫产术中大出血重点在于预防。预防措施：①胎儿分娩时务必沉着、稳健，避免急躁、粗暴，如胎头高浮或深定，均因胎儿娩出困难易引起切口撕裂出血；胎头、胎肩和胎体娩出的时间应间隔1分钟，使子宫肌纤维能逐步缩复保持原有张力，以避免胎盘娩出后因子宫肌纤维收缩和缩复无力而导致产后出血。②胎儿娩出后，于子宫肌层内直接注射催产素20U，台下静脉静滴催产素20U，等待胎盘自然剥离，皮钳钳夹出血的子宫切口。③避免粗暴的官腔擦拭，因过度的刺激可使子宫肌纤维疲劳，致子宫软弱无力，增加出血。如有胎盘附着处出血猛，立即纱布压迫予8次缝合；如有裂伤出血，切不可慌忙操作，误伤膀胱及输尿管，要充分暴露术野，查找出血点，结扎血管后缝合，缝完子宫后查尿色及直视看输尿管是否蠕动；④缝合前检查原切口是否有裂伤，迅速缝合子宫切口，恢复子宫完整性，有利于子宫收缩力的恢复，在关闭官腔前吸尽官腔内积血，提高手术的安全。

3.2.6术后适当使用抗生素和宫缩剂，预防感染及促进宫缩。

因二次剖宫产风险随时存在，且对术后避孕也带来风险，故严格掌握剖宫产指征，加强产科质量管理和围产保健，提高助产技术，有助于降低剖宫产率，尤其是社会因素剖宫产率。并加强剖宫产切口缝合技术，避免腹腔粘连及二次剖宫产出血、损伤具有重要的意义。

参考文献

[1]罗新，等.剖宫产术后腹腔粘连的防治.实用妇产科杂志，2003，19(7)：397.

[2]马彦彦主编.新式剖宫产.第一版.北京：科学技术出版社，1997,23-26.

[3]李佳倪，高素清，周风珍.新式剖宫产术与盆腔粘连的探讨.中国实用妇科与产科杂志，2004，20（10)：629-630

[4]程志厚主编.剖宫产及相关问题.第一版.北京出版社出版.1992.3.1.