PTH对维持性血液透析患者左心室肥厚的影响戴洪勤

PTH对维持性血液透析患者左心室肥厚的影响戴洪勤

戴洪勤

湖南省长沙市第四医院肾内科410013

【摘要】目的探讨中年维持性血液透析（MHD）患者甲状旁腺激素（PTH）对左心室肥厚（LVH）的影响。方法将120例MHD患者根据PTH水平将患者分为3组：全段甲状旁腺激素iPTH＜150pg/ml（A组），iPTH为150～300pg/ml（B组），iPTH＞300pg/ml（C组）。彩超比较心脏结构和功能改变，统计血液透析患者左心室肥厚的发生率，对血液透析患者血清iPTH与射血分数（EF）、室间隔厚度（IVST）、左心室质量指数（LVMI）进行统计学分析。同时分析全段甲状旁腺激素（iPTH）与血清C反应蛋白（CRP）、血清N末端脑钠肽前体（BNP）、肌钙蛋白I，CRP等指标对血液透析患者发生左心室肥厚的影响。结果随着iPTH增高，各组LVDd、IVSdT、LVPTdW、EF、LVMI及E/A有统计学差异（P<0.05）。结论：iPTH升高与左心室肥厚及左心收缩功能改变显著相关。

【关键词】维持性血液透析；甲状旁腺激素；左心室肥厚

【Abstract】objectivetoexplorethemiddle-agedpatientswithmaintenancehemodialysis（MHD）parathyroidhormone（PTH）effectsonleftventricularhypertrophy（LVH）.Methods120patientswithMHDaccordingtolevelofPTHpidedthepatientsintothreegroups：segmentparathyroidhormoneiPTH<150pg/ml（groupA），iPTHis150~300pg/ml（groupB），iPTH>300pg/ml（groupC）.Colourtoexceedtocomparecardiacstructureandfunctionchange，statisticstheincidencerateofhemodialysispatientswithleftventricularhypertrophy，theblooddialysispatientsserumiPTHandejectionfraction（EF），interventricularseptumthickness（IVST），leftventricularmassindex（LVMI）forstatisticalanalysis.Atthesametime，analysisofsegmentparathyroidhormone（iPTH）andserumc-reactiveprotein（CRP）andserumNterminalbrainnatriureticpeptideprecursor（BNP），troponinI，CRPandotherindicatorsinhemodialysispatientswithleftventricularhypertrophy.ResultswithhigheriPTH，groupsofLVDd，IVSdT，LVPTdW，EF，LVMIandE/Astatisticallysignificant（P<0.05）.Conclusion：higheriPTHandleftventricularhypertrophyandleftheartsystolicfunctionchanges.

【Keywords】maintenancehemodialysis；Parathyroidhormone；Leftventricularhypertrophy

目前血液透析患者人数呈逐年上升趋势，维持性血液透析（MHD）80%以上存在不同程度不同类型的心血管并发症，严重威胁患者生命健康。左心室肥厚（LVH）是尿毒症心肌损害最突出的特征，且是影响患者存活率的独立因素［1]。左心室肥厚（LVH）是心血管不良事件发生的先兆，可增加患者猝死的风险[2]。有研究表明，PTH增加能明显加重患者心肌损伤，促使心肌细胞发生肥厚、钙化和坏死，进而造成患者心脏结构异常及功能减弱。本文通过对120例MHD患者血液生化指标、心脏结构及功能的分析，探讨PTH对MHD患者左心室肥厚的影响。

1资料与方法

1．1临床资料选择随机抽取2015年12月～2016年9月于我院血液净化中心接受维持性血液透析治疗的尿毒症患者120例，其中男68例，女52例，年龄30岁～50岁，平均（39．48±7．58）岁。原发病为：慢性肾小球肾炎36例，DN28例，高血压肾病45例，硬皮病1例，多囊肾4例，狼疮性肾炎1例，ANCA相关性血管炎肾损害2例，原发病不明3例。采用碳酸氢盐透析，4h/次，2～3次/周，透析液钙浓度1.50～1.75mmol/L，稳定透析3个月以上，并排除：吸烟、血压控制欠佳（＞140/90mmHg），口服血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体抑制剂（ACEI/AＲB）、β受体阻滞剂、贫血（血红蛋白＜110g/L）、既往有心脑血管不良事件、经过大剂量活性维生D3冲击、甲状旁腺外科手术切除或无水酒精注射硬化治疗，排除合并感染性疾病、结缔组织疾病、肿瘤、原发性梗阻性心肌病、急性心梗，急性心衰，瓣膜狭窄］。根据PTH水平将患者分为3组：全段甲状旁腺激素iPTH＜150pg/ml（A组，n=32），iPTH为150～300pg/ml（B组，n=38），iPTH＞300pg/ml（C组，n=50）。三组患者在性别、年龄、透析年限、血压、血红蛋白、平均超滤量、每周透析时间、内瘘血流量等方面差异无统计学意义（P>0.05）。对照组50例，为同期门诊健康体检者，其年龄及性别构成与MHD组相匹配〔其中男性28例，女性22例，年龄（39.04±13.60）岁〕。

1.2临床观察指标临床观察指标包括性别、年龄、体质量（BMI）、血压（SBP及DBP）、血红蛋白（Hb）、血清白蛋白（ALB）、iPTH、血钙，血磷，血清C反应蛋白（CRP）、肌钙蛋白（CTnI）及脑钠肽（BNP）。我们利用彩色多普勒超声心动仪进行超声心动图检查，测定左心室舒张期末内径（LVDd）、室间隔厚度（IVST）、左心室后壁厚度（LVPWT）、射血分数（EF）及二尖瓣舒张早期和舒张晚期最大血流速度比（E/A）。根据Devereux校正公式计算左心室质量（LVM）和左心室质量指数（LVMI）。其中，LVMI（g/m2）=LVM/体表面积（BSA）。LVM（g）=1.04×[（LVDd+IVST+LVPWT）3-LVDd3]-13.6。BSA（m2）=0.0061×身高（cm）+0.0128×体质量（kg）-0.1529。以男性LVMI＞130g/m2，女性LVMI＞110g/m2作为左心室肥厚的诊断标准。LVEF<50%诊断为左心室收缩功能减退；E/A<1诊断为左心室顺应性下降。

1.3统计学处理采用统计学处理采用SPSS11.5统计软件。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，计数资料组间比较采用t检验；计量资料采用卡方检验；设P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1：表1可见，MHD组与正常对照组间血压、Scr、Hb、Ca、P、iPTH、cTnI等指标之间的差异均有统计学差异（P均<0.05），提示入选的中年继发性甲状旁腺功能亢进维持性血液透析患者左心功能相较同龄健康人组已经有所降低。A，B，C组的年龄、收缩压、舒张压、Scr、Hb、ALB、Ca等指标无统计学差异（P均>0.05），但P、cTnI，BNP均有统计学差异（P均<0.05）。

注：*；与对照组比，P<0.05，#；组间比，P<0.05

2.2MHD组中本组120例血液透析患者发生左心室肥厚共78例，发生率为65%，其中男性45例（37.5%），女性33例（44.6%）。各组间超声心动图检查结果比较见表2由表2可见，MHD组与对照组间LVDd、IVSdT、LVPTdW、EF、LVMI及E/A均有明显差异（P均<0.05）。A，B，C组间LVDd、IVSdT、LVPTdW、EF、LVMI及E/A有明显差异（P均<0.05）。

注：*；与对照组比，P<0.05，#；组间比，P<0.05，

2.3MHD组iPTH与生化指标及心脏结构、功能指标的相关性分析用相关分析得出，iPTH与P、cTnI、BNP、LVDd、IVSdT、LVPWdT、LVMI呈正相关（P均<0.05），与EF、E/A呈负相关（P均<0.05），与年龄、BMI、收缩压、舒张压、Hb、ALB、Ca无相关（P均>0.05），与既往文献报道一致。

3讨论：

有研究表明，尿毒症模型鼠的研究发现iPTH可提高细胞内钙离子浓度及胰岛素样生长因子浓度，导致心肌细胞肥大，行甲状旁腺切除术后或服用钙离子阻断剂后可使心肌细胞肥大逆转[3]。更有研究表明，心肌细胞含有PTH受体，iPTH可以抑制心肌的主要能源长链和短链脂肪酸的代谢并使氧化磷酸化解耦联，从而使细胞内ATP减少，Ca2+-ATPase的活性下降，影响心肌细胞能量代谢及功能，并有使间质纤维化的作用，使心肌肥厚、纤维化。因此，PTH可作为MHD患者左室肥厚的预测因素。而本文研究亦显示入选对象左心室功能相较同龄健康人组减低，但尚处于代偿阶段。对于纠正尚处于代偿阶段的左心室衰竭的维持性血液透析患者同样可以预防心血管不良事件。

Schoming等［7］提出了尿毒症患者存在着“微炎症状态”，维持性血液透析患者的微炎症状态可以引起一系列的临床并发症（包括心血管病变、营养不良、贫血以及淀粉样病变等），慢性炎症可以激活一系列前炎症因子的产生，通过影响内皮细胞功能以及氧化应激导致血管的损伤，从而加速心血管的动脉粥样硬化性病变［8］。为此，本实验对维持性血液透析患者血清中与肾脏疾病关系最密切的炎症因子CRP与血清全段甲状旁腺激素进行相关性研究。CRP是炎症反应时急性时相蛋白的主要组成部分，通过多重机制参加心血管炎性改变［9］，其中CRP与极低密度脂蛋白结合，促进LP（a）的聚集，损伤心肌及血管。我们的研究发现CRP与PTH水平升高程度分别与LVD、LADd、IVST、LVPWT、LVMI呈正相关，与LVEF呈负相关。其中二者均升高组对维持性血液透析患者左心室肥厚及心功能损害的程度较二者均正常组明显增加，提示炎性细胞因子CRP以及甲状旁腺激素在MHD患者左心室重塑的过程中起着重要的作用，并且相互协同共同促进了左心室重塑的病理进程。故对长期接受血液透析患者进行CRP、PTH等指标的监测，有助于药物干预或改进透析质量，降低患者体内的微炎症反应，评价左心功能，对提高患者的生存质量及生存率有较大的临床意义。

在我们的研究中，随着iPTH增高，Pro-BNP水平也增高，呈正相关，提示PTH可能成为评判心力衰竭和NYHA分级的一个指标，为心力衰竭程度的评估提供了更充分的依据。cTnI为心肌细胞损伤敏感性和特异性最强的标志物之一，本次研究显示MHD患者中cTnI升高占55.8%，但均未超过心肌梗塞临界值（0.4ug/L），说明在MHD中心肌损伤较普遍，但多为无症状的微损伤，高水平的iPTH可能是心肌损伤的原因之一。

早期预防及干预MHD患者iPTH水平升高，可能会改善MHD心衰患者的预后，降低MHD患者的死亡率。对于中年透析患者着眼于早期左心室肥厚的干预，对于提高患者寿命及生活质量有积极意义。

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