腹腔镜下阑尾切除术的临床体会

腹腔镜下阑尾切除术的临床体会

李迎华(通讯作者)张乃政高喜阁

李迎华(通讯作者)张乃政高喜阁

(濮阳市第三人民医院外一科457000)

【摘要】目的总结腹腔镜阑尾切除术的经验。方法回顾性分析2010年3月～2013年10月我院行LA治疗184例阑尾炎的临床资料,其中单纯性阑尾炎18例,化脓性阑尾炎138例,阑尾穿孔腹膜炎18例,慢性阑尾炎10例。结果3例中转开腹。181例成功完成LA,手术时间22～65min,平均32.5min;术中出血量2～10ml。术后切口感染3例，阑尾周围炎、粘连性肠梗阻各1例,保守治愈;盆腔脓肿1例,腹腔镜下脓肿引流治愈。结论熟练掌握腹腔镜技术治疗阑尾炎可取得满意效果。

【关键词】腹腔镜阑尾切除术

【中图分类号】R656.8【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2014）20-0361-02

我院2010年3月～2013年10月行腹腔镜阑尾切除术(LA)，184例取得满意效果,现报道如下。

1临床资料与方法

1.1一般资料

本组184例,男78例,女106例。年龄15～56岁,平均35.2岁。发病至就诊时间5～72h。单纯性阑尾炎18例,化脓性阑尾炎138例,阑尾穿孔腹膜炎18例,慢性阑尾炎10例。术后阑尾均经病理检查证实。

1.2方法

患者均采用气管插管全麻，术前排空膀胱，不留置导尿管，术前常规应用抗菌素，头低脚高位10°～20°,左倾斜10°～15°。脐上缘做10mm切口,建立人工气腹,压力10mmHg,置入10mmtrocar,此孔为腹腔镜孔。左下腹麦氏点做10mmtrocar,平脐右腹直肌外缘上方2cm处做5mmtrocar。腹腔镜自脐上缘置入腹腔找到阑尾,抓钳提起阑尾,腹腔镜血管钳从阑尾系膜近根部无血管区戳孔,用生物夹钳夹并切断阑尾系膜及动脉。取一长7号丝线,用血管钳夹住从左侧10mmtrocar置入腹腔,抓钳提起阑尾头部,将线送到阑尾根部,打外科结，收紧线结,结扎牢固，同理在根部再次结扎。提起阑尾,切断阑尾根部,电凝阑尾残端,阑尾通过左侧10mmtrocar取出。纱布条拭净腹腔积液,视情况决定是否行术野局部冲洗及放置引流管。排尽腹腔CO2气体,缝合切口。

2结果

3例中转开腹(阑尾根部穿孔1例,阑尾被大网膜包裹与周围肠壁粘连紧密2例)。181例成功完成LA,手术时间22～65min,平均32.5min。术中出血2～10ml。住院3～7d,平均4.5d。根据阑尾化脓情况及腹腔炎症程度放置引流管30例。术后并发症，切口感染3例，阑尾周围炎及粘连性肠梗阻各1例,均经保守治疗痊愈出院;盆腔脓肿1例,再次行腹腔镜下脓肿引流术,痊愈出院;无粪瘘及肠管损伤等严重并发症。

3讨论

LA具有创伤小、恢复快、住院时间短、切口疝及戳孔感染率低[1],瘢痕小更符合美学要求等优点。盆腔粘连是女性患者不育的常见原因,LA术后盆腔粘连发生率低从而使阑尾术后女性不孕的发生率也减少[2]。LA目前已广泛应用临床,开腹切除阑尾治疗急性阑尾炎的传统观念面临着内镜外科发展的挑战[3]。开展腹腔镜阑尾切除术我们有如下体会。

3.1选择合适的气腹压力麻醉选气管插管全麻,气腹压力宜≤10mmHg,。

3.2选择合理的切口部位

各家医院选择切口部位不尽相同。我们选择脐上、左麦氏点、平脐右腹直肌外缘上方2cm处3孔操作时,各器械不会互相影响,手术能顺利完成。

3.3阑尾动脉的处理

血管钳从阑尾系膜近根部无血管区戳孔,用生物夹钳夹并切断阑尾系膜及动脉。本组无一例发生术后出血,我们认为生物夹钳夹阑尾系膜并切断阑尾动脉安全可行。

3.4阑尾残端的处理

阑尾根部以7号丝线结扎后剪断,将残端的阑尾黏膜电凝烧灼破坏即可,无须包埋。

3.5术中放置腹腔引流管

放置引流管是预防术后腹腔感染及脓肿形成的良好措施,可减少术后发热时间和程度[4],并可作好有无出血及粪瘘的观察窗口,大大提高LA手术的安全性。放置引流管可预防腹腔脓肿形成,术后1～4d根据引流量拔除引流管。

3.6正确掌握LA的中转开腹指征

过去认为LA只适于非急性阑尾炎。但目前已成功用于除阑尾周围脓肿以外的所有阑尾炎[5]。对于阑尾根部穿孔,阑尾与肠壁粘连紧密难以分离,盲肠后位阑尾炎等,应积极中转开腹。我院将发病时间>72h视为腹腔镜阑尾手术禁忌证。本组3例中转开腹,并于残断附近放置引流管,其中阑尾根部穿孔1例,,阑尾被大网膜包裹与周围肠壁粘连紧密2例,必要的中转开腹是确保手术成功,确保病人安全,减少并发症的重要手段,不可认为是手术者的技术失败。

3.7病例的选择

对于术者初期,宜选择体形偏瘦、发病时间短、单纯性阑尾炎患者。随着术者技巧的提高,指征可适当放宽。我们认为发病时间不宜>72h,因为发病时间较长(>72h),阑尾包裹粘连较严重,腹腔镜下阑尾分离、切除困难,出现术后并发症多。我院在处理阑尾炎患者时,只要患者及家属同意,且无禁忌证,均由有腹腔镜手术经验的医师完成手术。由于腹腔镜器械管理因素,患者对LA认识不够,广大基层医院缺乏腹腔镜技术以及采用腹腔镜方法使医疗费用增加等多种因素将影响LA的普及。

参考文献

[1]陈道瑾,甘毅,钱立元,等.腹腔镜下钛夹法治疗阑尾炎(附213例报告).中国内镜杂志,2004,10(9):61-62.

[2]ScgreiberJH.Earlyexperiencewithlaparoscopicappendectomyinwomen.SurgEndosc,1987,113:3-4.

[3]黄志强,主编.现代腹腔镜外科学.北京:人民军医出版社,1996.206-207.

[4]张震波.腹腔引流在电视腹腔镜胆囊切除术中的应用价值.中国实用外科杂志,2001,21:112-113.

[5]GotzF,PierA,BacherC,eta.lModifiedlaparoscopicappendectomyinsurgery.Areporton388operations.SurgEndosc,1990,4(1):6-9.